ДИАСКИНТЕСТ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

Дифференциальная диагностика туберкулеза, рака легкого, саркоидоза и неспецифических заболеваний зачастую трудна и требует междисциплинарного подхода [6, 17, 19]. Сохраняющаяся высокая заболеваемость туберкулезом и раком легкого, в том числе создает предпосылки для данного факта [4, 5]. Современные методы диагностики также имеют свои ограничения [25, 27].
Проба Манту характеризуется низкой специфичностью в случае наличия прививки БЦЖ у испытуемого или контакта с нетуберкулезными микобактериями. Это обстоятельство послужило толчком в разработке новых тестов, имеющий более высокую специфичность [29]. Таким образом были найдены белки, специфичные для возбудителей туберкулеза - ESAT- 6/CFP-10. Среди тестов, основанных на ESAT-6/CFP-10 можно выделить IGRA и новые кожные тесты. IGRA основаны на количественном измерении IFN-y, выделяющемся из сенситизированных T-клеток в результате экспозиции с ESAT-6/CFP-10 [40]. Новые кожные тесты (Диаскинтест, C- Tb) используют те же специфические антигены, но в отличии от IGRA “реакция” проводится не в пробирке, а в теле пациента. Механизм, как и при пробе Манту, основан на реакции гиперчувствительности замедленного типа в ответ на введение более специфичного антигена микобактерий, с оценкой после 48-72 ч [8, 40].
Большинство существующих работ посвящено изучению Диаскинтеста у детей и подростков. В то же время, имеется небольшое количество работ, посвященных взрослым пациентам. Существует значительная вариабельность результатов данных исследований, а также небольшие разночтения с аналогичным тестом C-Tb (что связывается с более высокой дозой рекомбинантного белка) [11]. Чаще всего в работах не приводятся доверительные интервалы для чувствительности и специфичности, а также дополнительные параметры диагностических тестов. Анализ ложноотрицательных и ложноположительных результатов не производился, или встречался лишь как словесная констатация фактов. Именно поэтому, изучение Диаскинтеста в дифференциальной диагностике заболеваний легких является несомненно актуальным.
В работе были ретроспективно изучены медицинские карты 182 пациентов отделения дифференциальной диагностики заболеваний легких и средостения (отделение туберкулезное легочно-хирургическое № 2) ФГБУ «СПб НИИФ» МЗ РФ, которым проводилась проба Диаскинтест. Была использована сплошная выборка за 2016 год.
Среди 182 пациентов наблюдалось 105 женщин (58%) и 77 мужчин (42%). Средний возраст обследуемых составил 55 лет, минимальный 16 лет, максимальный 79 лет. Больные были разделены на 8 групп: 1-туберкулез, N=29; 2-саркоидоз N=42; 3-рак легкого, N=43; 4-неспецифические заболевания, N=36; 5-интерстициальные/диссеминированные заболевания, N=17; 6-неспецифические плевриты, N=4; 7-опухоли легких и врожденные аномалии развития N=9. Также имелось 2 случая-сочетания описанных категорий: сочетание туберкулеза и рака легкого и сочетание туберкулеза с опухолью легкого.
По результатам анализа, диагностические параметры теста оказались следующими: чувствительность 26%, специфичность 93%. Данная величина чувствительности является неприемлемой для обнаружения туберкулеза. В то же время, специфичность теста высока, что подразумевает малое количество ложноположительных случаев. Следовательно, при получении положительного Диаскинтеста с большой вероятностью можно говорить о том, что у данного пациента имеется туберкулез.
Однако, данные величины следует соотносить с истинной распространенностью выявляемой патологии в исследуемой популяции, так как это влияет на положительную и отрицательную прогностическую ценность результатов. В исследуемой выборке истинная распространенность составила 17%, что можно охарактеризовать как низкую распространенность выявляемого заболевания. С учетом исходно низкой чувствительности теста, положительная предсказательная ценность довольно низка - 44%. Отрицательная предсказательная ценность напротив, в условиях низкой распространенности и высокой специфичности, остается на высоком уровне - 86 %. Данные цифры означают, что в исследуемой выборке при получении положительного результата Диаскинтеста туберкулез будет обнаружен почти в половине случаев, а при отрицательном результате теста - у 1 из 10 обследуемых.
Статистически значимые различия в распределении между группами ложноотрицательных и истинноположительных тестов наблюдались по ПЦР мокроты (p.value = 0.032), при наличии положительных результатов ПЦР было больше истинных результатов, а при отрицательных - больше ложных. Данные результаты можно объяснить более выраженным иммунным ответом, когда имеется выделение ДНК микобактерий. Для различных форм туберкулеза количество ложноотрицательных случаев значимо не отличалось от ожидаемого распределения (p.value = 0.933).
Статистически значимые различия между группами ложноположительных и истинноотрицательных тестов обнаруживались для следующих переменных: госпитализация (p.value = 0.044), перенесенный туберкулез (p.value = 0.036), стадия саркоидоза (p.value = 0.042). Больные саркоидозом 2 стадии не имели ложных результатов Диаскинтеста.
Обнаруженные влияния можно объяснить следующим образом: уменьшение количества ложноположительных результатов при госпитализации по флюоропатологии обусловлено тем, что таким образом поступало большинство пациентов с саркоидозом, среди которых наибольшую часть составили больные со 2 рентгенологической стадией, при которой все результаты Диаскинтеста были истинными. Влияние анамнеза по туберкулезу можно интерпретировать следующим образом: при отсутствии в анамнезе туберкулеза вероятнее получить истинный результат теста, так как при перенесенном туберкулезе в иммунной системе вероятно возникновение клеток памяти, которые в дальнейшем запускают иммунный ответ на антигены микобактерий, что приводит к ложному результату теста.
Выявленные различия позволяют с большей уверенностью говорить об отсутствии туберкулеза при отрицательном результате Диаскинтеста у пациентов, поступивших с предполагаемой 2 рентгенологической стадией саркоидоза, обнаруженной при профилактическом исследовании. Однако, возможность наличия более тяжелой патологии диктует необходимость морфологического исследования.
Изучение факторов, влияющих на ложноположительные и ложноотрицательные результаты Диаскинтеста, несомненно, требует продолжения и изучения на более больших выборках, так возможно, что какие-либо факторы не оказались значимыми в силу недостаточной мощности исследования. По результатам таких работ можно было бы составить более точный алгоритм применения Диаскинтеста, что позволило бы улучшить дифференциальную диагностику заболеваний органов дыхания.

Купить