Помощь студентам в учебе
ДИАСКИНТЕСТ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ
|
Оглавление 2
Список сокращений 4
Введение 6
Цели и задачи исследования 7
Глава 1. Литературный обзор 8
1.1. Эпидемиологическая ситуация в РФ 8
1.2. Дифференциальная диагностика 9
1.3. ДНК-микобактерии 11
1.4. Тесты, основанные на ESAT-6/CFP-10 12
1.5. IGRA в клинической практике 14
1.6. Диаскинтест в клинической практике 16
Глава 2. Материалы и методы исследования 18
2.1 Материалы исследования 18
2.2. Критерии постановки диагноза 18
2.3. Методы исследования 18
2.4. Статистический анализ результатов 20
2.5. Эпидемиологическая характеристика пациентов 22
2.6. Клинические и анамнестические данные пациентов 28
2.7. Данные лабораторных анализов пациентов 29
2.8. Рентгенологическая характеристика больных 34
2.9. Данные бронхоскопии и биопсии 41
2.10. Данные микробиологического и молекулярно-генетического исследований на туберкулез 43
2.11. Данные спирометрии 44
Глава 3. Изложение и обсуждение результатов 46
3.1. Характеристика больных туберкулезом 46
3.2. Характеристика больных саркоидозом 50
3.3. Характеристика больных раком легкого 54
3.4. Характеристика больных неспецифическими заболеваниями 58
3.5. Результаты Диаскинтеста 61
3.6. Анализ ложноотрицательных и истинноположительных результатов Диаскинтеста 65
3.7. Анализ ложноположительных и истинноотрицательных результатов Диаскинтеста 66
Заключение 70
Выводы 74
Библиография 76
Приложение 82
Список сокращений 4
Введение 6
Цели и задачи исследования 7
Глава 1. Литературный обзор 8
1.1. Эпидемиологическая ситуация в РФ 8
1.2. Дифференциальная диагностика 9
1.3. ДНК-микобактерии 11
1.4. Тесты, основанные на ESAT-6/CFP-10 12
1.5. IGRA в клинической практике 14
1.6. Диаскинтест в клинической практике 16
Глава 2. Материалы и методы исследования 18
2.1 Материалы исследования 18
2.2. Критерии постановки диагноза 18
2.3. Методы исследования 18
2.4. Статистический анализ результатов 20
2.5. Эпидемиологическая характеристика пациентов 22
2.6. Клинические и анамнестические данные пациентов 28
2.7. Данные лабораторных анализов пациентов 29
2.8. Рентгенологическая характеристика больных 34
2.9. Данные бронхоскопии и биопсии 41
2.10. Данные микробиологического и молекулярно-генетического исследований на туберкулез 43
2.11. Данные спирометрии 44
Глава 3. Изложение и обсуждение результатов 46
3.1. Характеристика больных туберкулезом 46
3.2. Характеристика больных саркоидозом 50
3.3. Характеристика больных раком легкого 54
3.4. Характеристика больных неспецифическими заболеваниями 58
3.5. Результаты Диаскинтеста 61
3.6. Анализ ложноотрицательных и истинноположительных результатов Диаскинтеста 65
3.7. Анализ ложноположительных и истинноотрицательных результатов Диаскинтеста 66
Заключение 70
Выводы 74
Библиография 76
Приложение 82
Дифференциальная диагностика туберкулеза, рака легкого, саркоидоза и неспецифических заболеваний зачастую трудна и требует междисциплинарного подхода [6, 17, 19]. Сохраняющаяся высокая заболеваемость туберкулезом и раком легкого, в том числе создает предпосылки для данного факта [4, 5].
Расширившиеся показания для КТ ОГК, а также массовость скрининговых исследований рентгенологическим методом увеличивают число случайных находок при данных методах исследования у бессимптомных пациентов, что требует тщательной оценки пользы и риска проводимых исследований [20, 23]. К сожалению, малоинвазивные вмешательства (EBUS-TBNA, биопсия с КТ-контролем), современные методы исследования (ПЭТ), новые диагностические тесты (T-SPOT.TB и QuantiFERON® - TB Gold) имеют свои ограничения, ложноположительные и ложноотрицательные результаты, а также высокую стоимость [18, 19, 25, 27, 30, 38, 39].
С целью увеличения специфичности пробы Манту были изучены специфические белки ESAT-6/CFP-10, которые отсутствуют в штаммах БЦЖ [29, 33]. Был создан отечественный тест, основанный на данных белках, который хорошо зарекомендовал себя в диагностике туберкулеза у детей - Диаскинтест. Однако имеется небольшое количество работ, посвященных взрослому населению, а анализ факторов, влияющих на ложноположительные и ложноотрицательные результаты Диаскинтеста не проводился, в той мере, как это было сделано для зарубежного аналога - C- tb [10, 11, 21, 29, 32].
Цели и задачи исследования
Целью данной выпускной квалификационной работы было оценить информативность Диаскинтеста в дифференциальной диагностике заболеваний органов дыхания.
В рамках поставленной цели были выполнены следующие задачи:
• Установить удельный вес ложноотрицательных, ложноположительных результатов Диаскинтеста и их распределение по различным нозологиям;
• Определить чувствительность, специфичность, отрицательную прогностическую ценность, положительную прогностическую ценность Диаскинтеста;
• Оценить факторы, влияющие на ложноотрицательные результаты Диаскинтеста;
• Определить факторы, влияющие на ложноположительные результаты Диаскинтеста.
Расширившиеся показания для КТ ОГК, а также массовость скрининговых исследований рентгенологическим методом увеличивают число случайных находок при данных методах исследования у бессимптомных пациентов, что требует тщательной оценки пользы и риска проводимых исследований [20, 23]. К сожалению, малоинвазивные вмешательства (EBUS-TBNA, биопсия с КТ-контролем), современные методы исследования (ПЭТ), новые диагностические тесты (T-SPOT.TB и QuantiFERON® - TB Gold) имеют свои ограничения, ложноположительные и ложноотрицательные результаты, а также высокую стоимость [18, 19, 25, 27, 30, 38, 39].
С целью увеличения специфичности пробы Манту были изучены специфические белки ESAT-6/CFP-10, которые отсутствуют в штаммах БЦЖ [29, 33]. Был создан отечественный тест, основанный на данных белках, который хорошо зарекомендовал себя в диагностике туберкулеза у детей - Диаскинтест. Однако имеется небольшое количество работ, посвященных взрослому населению, а анализ факторов, влияющих на ложноположительные и ложноотрицательные результаты Диаскинтеста не проводился, в той мере, как это было сделано для зарубежного аналога - C- tb [10, 11, 21, 29, 32].
Цели и задачи исследования
Целью данной выпускной квалификационной работы было оценить информативность Диаскинтеста в дифференциальной диагностике заболеваний органов дыхания.
В рамках поставленной цели были выполнены следующие задачи:
• Установить удельный вес ложноотрицательных, ложноположительных результатов Диаскинтеста и их распределение по различным нозологиям;
• Определить чувствительность, специфичность, отрицательную прогностическую ценность, положительную прогностическую ценность Диаскинтеста;
• Оценить факторы, влияющие на ложноотрицательные результаты Диаскинтеста;
• Определить факторы, влияющие на ложноположительные результаты Диаскинтеста.
Дифференциальная диагностика туберкулеза, рака легкого, саркоидоза и неспецифических заболеваний зачастую трудна и требует междисциплинарного подхода [6, 17, 19]. Сохраняющаяся высокая заболеваемость туберкулезом и раком легкого, в том числе создает предпосылки для данного факта [4, 5]. Современные методы диагностики также имеют свои ограничения [25, 27].
Проба Манту характеризуется низкой специфичностью в случае наличия прививки БЦЖ у испытуемого или контакта с нетуберкулезными микобактериями. Это обстоятельство послужило толчком в разработке новых тестов, имеющий более высокую специфичность [29]. Таким образом были найдены белки, специфичные для возбудителей туберкулеза - ESAT- 6/CFP-10. Среди тестов, основанных на ESAT-6/CFP-10 можно выделить IGRA и новые кожные тесты. IGRA основаны на количественном измерении IFN-y, выделяющемся из сенситизированных T-клеток в результате экспозиции с ESAT-6/CFP-10 [40]. Новые кожные тесты (Диаскинтест, C- Tb) используют те же специфические антигены, но в отличии от IGRA “реакция” проводится не в пробирке, а в теле пациента. Механизм, как и при пробе Манту, основан на реакции гиперчувствительности замедленного типа в ответ на введение более специфичного антигена микобактерий, с оценкой после 48-72 ч [8, 40].
Большинство существующих работ посвящено изучению Диаскинтеста у детей и подростков. В то же время, имеется небольшое количество работ, посвященных взрослым пациентам. Существует значительная вариабельность результатов данных исследований, а также небольшие разночтения с аналогичным тестом C-Tb (что связывается с более высокой дозой рекомбинантного белка) [11]. Чаще всего в работах не приводятся доверительные интервалы для чувствительности и специфичности, а также дополнительные параметры диагностических тестов. Анализ ложноотрицательных и ложноположительных результатов не производился, или встречался лишь как словесная констатация фактов. Именно поэтому, изучение Диаскинтеста в дифференциальной диагностике заболеваний легких является несомненно актуальным.
В работе были ретроспективно изучены медицинские карты 182 пациентов отделения дифференциальной диагностики заболеваний легких и средостения (отделение туберкулезное легочно-хирургическое № 2) ФГБУ «СПб НИИФ» МЗ РФ, которым проводилась проба Диаскинтест. Была использована сплошная выборка за 2016 год.
Среди 182 пациентов наблюдалось 105 женщин (58%) и 77 мужчин (42%). Средний возраст обследуемых составил 55 лет, минимальный 16 лет, максимальный 79 лет. Больные были разделены на 8 групп: 1-туберкулез, N=29; 2-саркоидоз N=42; 3-рак легкого, N=43; 4-неспецифические заболевания, N=36; 5-интерстициальные/диссеминированные заболевания, N=17; 6-неспецифические плевриты, N=4; 7-опухоли легких и врожденные аномалии развития N=9. Также имелось 2 случая-сочетания описанных категорий: сочетание туберкулеза и рака легкого и сочетание туберкулеза с опухолью легкого.
По результатам анализа, диагностические параметры теста оказались следующими: чувствительность 26%, специфичность 93%. Данная величина чувствительности является неприемлемой для обнаружения туберкулеза. В то же время, специфичность теста высока, что подразумевает малое количество ложноположительных случаев. Следовательно, при получении положительного Диаскинтеста с большой вероятностью можно говорить о том, что у данного пациента имеется туберкулез.
Однако, данные величины следует соотносить с истинной распространенностью выявляемой патологии в исследуемой популяции, так как это влияет на положительную и отрицательную прогностическую ценность результатов. В исследуемой выборке истинная распространенность составила 17%, что можно охарактеризовать как низкую распространенность выявляемого заболевания. С учетом исходно низкой чувствительности теста, положительная предсказательная ценность довольно низка - 44%. Отрицательная предсказательная ценность напротив, в условиях низкой распространенности и высокой специфичности, остается на высоком уровне - 86 %. Данные цифры означают, что в исследуемой выборке при получении положительного результата Диаскинтеста туберкулез будет обнаружен почти в половине случаев, а при отрицательном результате теста - у 1 из 10 обследуемых.
Статистически значимые различия в распределении между группами ложноотрицательных и истинноположительных тестов наблюдались по ПЦР мокроты (p.value = 0.032), при наличии положительных результатов ПЦР было больше истинных результатов, а при отрицательных - больше ложных. Данные результаты можно объяснить более выраженным иммунным ответом, когда имеется выделение ДНК микобактерий. Для различных форм туберкулеза количество ложноотрицательных случаев значимо не отличалось от ожидаемого распределения (p.value = 0.933).
Статистически значимые различия между группами ложноположительных и истинноотрицательных тестов обнаруживались для следующих переменных: госпитализация (p.value = 0.044), перенесенный туберкулез (p.value = 0.036), стадия саркоидоза (p.value = 0.042). Больные саркоидозом 2 стадии не имели ложных результатов Диаскинтеста.
Обнаруженные влияния можно объяснить следующим образом: уменьшение количества ложноположительных результатов при госпитализации по флюоропатологии обусловлено тем, что таким образом поступало большинство пациентов с саркоидозом, среди которых наибольшую часть составили больные со 2 рентгенологической стадией, при которой все результаты Диаскинтеста были истинными. Влияние анамнеза по туберкулезу можно интерпретировать следующим образом: при отсутствии в анамнезе туберкулеза вероятнее получить истинный результат теста, так как при перенесенном туберкулезе в иммунной системе вероятно возникновение клеток памяти, которые в дальнейшем запускают иммунный ответ на антигены микобактерий, что приводит к ложному результату теста.
Выявленные различия позволяют с большей уверенностью говорить об отсутствии туберкулеза при отрицательном результате Диаскинтеста у пациентов, поступивших с предполагаемой 2 рентгенологической стадией саркоидоза, обнаруженной при профилактическом исследовании. Однако, возможность наличия более тяжелой патологии диктует необходимость морфологического исследования.
Изучение факторов, влияющих на ложноположительные и ложноотрицательные результаты Диаскинтеста, несомненно, требует продолжения и изучения на более больших выборках, так возможно, что какие-либо факторы не оказались значимыми в силу недостаточной мощности исследования. По результатам таких работ можно было бы составить более точный алгоритм применения Диаскинтеста, что позволило бы улучшить дифференциальную диагностику заболеваний органов дыхания.
Проба Манту характеризуется низкой специфичностью в случае наличия прививки БЦЖ у испытуемого или контакта с нетуберкулезными микобактериями. Это обстоятельство послужило толчком в разработке новых тестов, имеющий более высокую специфичность [29]. Таким образом были найдены белки, специфичные для возбудителей туберкулеза - ESAT- 6/CFP-10. Среди тестов, основанных на ESAT-6/CFP-10 можно выделить IGRA и новые кожные тесты. IGRA основаны на количественном измерении IFN-y, выделяющемся из сенситизированных T-клеток в результате экспозиции с ESAT-6/CFP-10 [40]. Новые кожные тесты (Диаскинтест, C- Tb) используют те же специфические антигены, но в отличии от IGRA “реакция” проводится не в пробирке, а в теле пациента. Механизм, как и при пробе Манту, основан на реакции гиперчувствительности замедленного типа в ответ на введение более специфичного антигена микобактерий, с оценкой после 48-72 ч [8, 40].
Большинство существующих работ посвящено изучению Диаскинтеста у детей и подростков. В то же время, имеется небольшое количество работ, посвященных взрослым пациентам. Существует значительная вариабельность результатов данных исследований, а также небольшие разночтения с аналогичным тестом C-Tb (что связывается с более высокой дозой рекомбинантного белка) [11]. Чаще всего в работах не приводятся доверительные интервалы для чувствительности и специфичности, а также дополнительные параметры диагностических тестов. Анализ ложноотрицательных и ложноположительных результатов не производился, или встречался лишь как словесная констатация фактов. Именно поэтому, изучение Диаскинтеста в дифференциальной диагностике заболеваний легких является несомненно актуальным.
В работе были ретроспективно изучены медицинские карты 182 пациентов отделения дифференциальной диагностики заболеваний легких и средостения (отделение туберкулезное легочно-хирургическое № 2) ФГБУ «СПб НИИФ» МЗ РФ, которым проводилась проба Диаскинтест. Была использована сплошная выборка за 2016 год.
Среди 182 пациентов наблюдалось 105 женщин (58%) и 77 мужчин (42%). Средний возраст обследуемых составил 55 лет, минимальный 16 лет, максимальный 79 лет. Больные были разделены на 8 групп: 1-туберкулез, N=29; 2-саркоидоз N=42; 3-рак легкого, N=43; 4-неспецифические заболевания, N=36; 5-интерстициальные/диссеминированные заболевания, N=17; 6-неспецифические плевриты, N=4; 7-опухоли легких и врожденные аномалии развития N=9. Также имелось 2 случая-сочетания описанных категорий: сочетание туберкулеза и рака легкого и сочетание туберкулеза с опухолью легкого.
По результатам анализа, диагностические параметры теста оказались следующими: чувствительность 26%, специфичность 93%. Данная величина чувствительности является неприемлемой для обнаружения туберкулеза. В то же время, специфичность теста высока, что подразумевает малое количество ложноположительных случаев. Следовательно, при получении положительного Диаскинтеста с большой вероятностью можно говорить о том, что у данного пациента имеется туберкулез.
Однако, данные величины следует соотносить с истинной распространенностью выявляемой патологии в исследуемой популяции, так как это влияет на положительную и отрицательную прогностическую ценность результатов. В исследуемой выборке истинная распространенность составила 17%, что можно охарактеризовать как низкую распространенность выявляемого заболевания. С учетом исходно низкой чувствительности теста, положительная предсказательная ценность довольно низка - 44%. Отрицательная предсказательная ценность напротив, в условиях низкой распространенности и высокой специфичности, остается на высоком уровне - 86 %. Данные цифры означают, что в исследуемой выборке при получении положительного результата Диаскинтеста туберкулез будет обнаружен почти в половине случаев, а при отрицательном результате теста - у 1 из 10 обследуемых.
Статистически значимые различия в распределении между группами ложноотрицательных и истинноположительных тестов наблюдались по ПЦР мокроты (p.value = 0.032), при наличии положительных результатов ПЦР было больше истинных результатов, а при отрицательных - больше ложных. Данные результаты можно объяснить более выраженным иммунным ответом, когда имеется выделение ДНК микобактерий. Для различных форм туберкулеза количество ложноотрицательных случаев значимо не отличалось от ожидаемого распределения (p.value = 0.933).
Статистически значимые различия между группами ложноположительных и истинноотрицательных тестов обнаруживались для следующих переменных: госпитализация (p.value = 0.044), перенесенный туберкулез (p.value = 0.036), стадия саркоидоза (p.value = 0.042). Больные саркоидозом 2 стадии не имели ложных результатов Диаскинтеста.
Обнаруженные влияния можно объяснить следующим образом: уменьшение количества ложноположительных результатов при госпитализации по флюоропатологии обусловлено тем, что таким образом поступало большинство пациентов с саркоидозом, среди которых наибольшую часть составили больные со 2 рентгенологической стадией, при которой все результаты Диаскинтеста были истинными. Влияние анамнеза по туберкулезу можно интерпретировать следующим образом: при отсутствии в анамнезе туберкулеза вероятнее получить истинный результат теста, так как при перенесенном туберкулезе в иммунной системе вероятно возникновение клеток памяти, которые в дальнейшем запускают иммунный ответ на антигены микобактерий, что приводит к ложному результату теста.
Выявленные различия позволяют с большей уверенностью говорить об отсутствии туберкулеза при отрицательном результате Диаскинтеста у пациентов, поступивших с предполагаемой 2 рентгенологической стадией саркоидоза, обнаруженной при профилактическом исследовании. Однако, возможность наличия более тяжелой патологии диктует необходимость морфологического исследования.
Изучение факторов, влияющих на ложноположительные и ложноотрицательные результаты Диаскинтеста, несомненно, требует продолжения и изучения на более больших выборках, так возможно, что какие-либо факторы не оказались значимыми в силу недостаточной мощности исследования. По результатам таких работ можно было бы составить более точный алгоритм применения Диаскинтеста, что позволило бы улучшить дифференциальную диагностику заболеваний органов дыхания.
