ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ 3
ВВЕДЕНИЕ 4
Актуальность темы 4
ГЛАВА 1. Литературный обзор 7
1.1. Гистологическое строение слизистой оболочки полости рта. 7
1.2. Анатомо-топографические и морфологические особенности строения слизистой оболочки твёрдого неба и десны 8
1.3. Классификация рецессий десны 10
1.4. Этиология и патогенез развития рецессий десны. 12
1.5. Методы хирургического лечения рецессии десны. 23
1.6. Выбор хирургического метода устранения рецессий десны 26
1.7. Эффективность методов лечения рецессии десны. 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы 36
2.1 Клиническая характеристика пациентов 36
2.2. Индексная оценка состояния полости рта 38
2.1. Рентгенологическая оценка 43
2.1. Статистические методы исследования 43
ГЛАВА 3. Результаты исследований 45
3.1. Частота и структура рецессии десны 45
3.2. Анализ причин развития рецессии десны 60
3.3. Результаты хирургического лечения пациентов с рецессией десны 85
ГЛАВА 4. Моделирование клинических ситуаций 93
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 112
ВЫВОДЫ 117
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 118
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 120
Рецессия десны – это апикальное смещение десневого края от его физиологического положения с обнажением цемента корня зуба с вестибулярной или оральной стороны (Февралева А.Ю., 2007, Зукелли Д., 2014). По международной классификации болезней (МКБ-10) данный процесс в тканях пародонта является патологическим.
По данным врачей-стоматологов на сегодняшний день происходит стремительный рост пациентов, которые обращаются с проблемами, связанными с рецессиями десны, как одиночными, так и множественными. Еще 10-15 лет назад ряд отечественных и зарубежных авторов (Жданов Е.В., 2005, Февралева А.Ю., 2007, Герберт Ф.Вольф., 2007, Грудянов А.И., 2009) писали, что данный дефект встречается в 10-15% случаев заболеваний пародонта, который ведет к потере прикрепления. Сейчас же данный показатель вырос в разы, в некоторых регионах страны и мира в целом достигая отметки 60-70% (Смирнова С.С., 2010; Коэн Э., 2011 Dominiak M. etal., 2014) в структуре заболеваний пародонта. Это связано с повышением уровня ответственности пациентов к здоровью полости рта: больные стали чаще обращаться в клинику в поисках решения данной проблемы, увеличился поток пациентов на ортопедическом и терапевтическом приеме, возросли требования пациентов в эстетическом лечении, также одной из главных причин, которая приводят к развитию данного дефекта, стал стремительный рост пациентов, желающих провести ортодонтическое лечение.
Наличие рецессии десны проявляется не только в эстетическом дефекте, хотя и является одной из главных жалоб пациентов, она приводит к возникновению чувствительности, развитию кариеса корня, а в быстропрогрессирующих случаях может привести к вторичной адентии.
Пациенты с рецессиями десны могут встретиться на приме врача-стоматолога любой специальности. Очень важно выявить данную проблему на начальных этапах и предотвратить прогрессирование процесса, так как в некоторых случаях достаточно проведение профессиональной гигиены и обучение пациента правильной чистки зубов либо выявление вредной привычки, которая является причиной хронической травмы, и устранение ее.
Причины развития рецессии многообразны и, как правило, это сочетание нескольких причин и предрасполагающих факторов. Отталкиваясь от этого, а также от морфологического строения пародонта пациента, наличия зубо-челюстных аномалий, врач-стоматолог-хирург выбирает методику хирургического вмешательства, если консервативное лечение не дало положительных результатов либо является неэффективном в данном случае.
Проблемой хирургического лечения рецессий десны занимаются специалисты по всему миру. Разработано и введено в практику большое количество методик, которые ежедневно уточняются и модернизируются, также каждый год появляются новые способы лечения данного дефекта (MillerP.D., 1985; Барер Г.М. с соавт., 1996, Галеева Н.И., 1998, Григорьянц Л.А., 2002, Ганжа И.Р. с соавт., 2007, Февралёва А.Ю. с соавт., 2007, BherwaniC. etal., 2014, Зукелли Д., 2014, Цур О. с соавт, 2014, Беспалова Н.А. с соавт. 2016).
Высокая распространённость данной патологии, наличие большого количества классификаций, присутствие у пациента сопутствующих общесоматических заболеваний, сложности в выявлении причин и предрасполагающих факторов развития рецессий утяжеляют выбор врача-стоматолога-хирурга той или иной методики хирургического вмешательства на тканях пародонта.
Цель ВКР:
Таким образом, целью нашего исследования является оценка эффективности хирургических методов закрытия рецессии десны с учетом этиологических и предрасполагающих факторов для получения стабильного прогнозируемого результата.
Задачи исследования
1. Изучить распространенность и структуру рецессий десны.
2. Изучить основные этиологические и предрасполагающие факторы развития рецессий десны.
3. Изучить методики хирургического лечения одиночных и множественных рецессий десны и применить их на практике.
4. Провести сравнительную оценку эффективности хирургических методов закрытия рецессий десны.
Практическая значимость исследования
На основании проведенных исследований установлены наиболее эффективные методы хирургического лечения рецессии десны.
В проведенном нами исследовании мы выявили причины и предрасполагающие факторы развития рецессий десны у пациентов различных возрастных групп. Изучили и применили на практике (биологический материал – голова свиньи) классические методы хирургического лечения одиночных и множественных рецессий.
Проведенное ретроспективное исследование амбулаторных карт 371 пациентов, обратившихся в ООО «Клиника «Классика» за период времени с 2017 г. по 2019 г., а также обследование 62 пациентов в возрасте от 18 до 80 лет, находившихся на амбулаторном лечении в ООО «Клиника «Классика», позволило сделать вывод о увеличении распространённости и интенсивности рецессии десны с возрастом.
Ретроспективное исследование 371 амбулаторной карты и результаты обследования 62 пациентов позволило сформировать 5 возрастных групп пациентов:
• 1 группа - 63 пациента в возрасте от 18 до 25;
• 2 группа – 112 пациентов в возрасте от 26 до 44 лет;
• 3 группа – 158 пациентов в возрасте от 45 до 59 лет;
• 4 группа – 76 пациентов возрасте от 60 до 74 лет;
• 5 группа – 24 пациента в возрасте старше 75 лет.
Так, заболеваемость рецессией десны выше в возрастных группах от 45 до 59, от 60 до 74 лет. Самая высокая распространённость заболеваемости рецессией десны в 5 возрастной группе (старше 75 лет). Также данный показатель выше у женщин, чем у мужчин.
Согласно проанализированным данным в первой возрастной группе диагноз рецессия десны I класса по Миллеру поставлен 1,6% пациентам, у 1,2% - рецессия десны II класса по Миллеру. В возрастной группе от 26 до 44 лет у 3,2% пациентов был поставлен диагноз рецессия десны I класса по Миллеру, 6,7% - рецессия десны II класса по Миллеру, 3,9% - рецессия десны III класса по Миллеру, 1,7% - рецессия десны IV класса по Миллеру. У пациентов от 45 до 59 лет самый высокий процент наличия рецессий десны (28,2%). Рецессия десны I класса по Миллеру поставлен 1,9% пациентов, рецессия десны II класса по Миллеру – 6,9%, рецессия десны III класса по Миллеру – 8,3%, рецессия десны IV класса по Миллеру – 11,1%. В возрастной группе от 60 до 74 лет 2,3% пациентов с диагнозом рецессия десны II класса по Миллеру, 6% - рецессия десны III класса по Миллеру, 7,8% - рецессия десны IV класса по Миллеру. В пятой возрастной группе (старше 75 лет) 1,7% пациентов с диагнозом рецессия десны III класса по Миллеру, 3,7% - рецессия десны IV класса по Миллеру.
Тем самым можно сделать вывод, что тяжесть рецессии десны (класс рецессии десны по Миллеру) увеличивается с возрастом.
Достоверно можно говорить о том, что в 1 возрастной группе пациентов (от 18 до 25 лет) преобладает легкая степень рецессии десны (2,8%). Во 2 группе пациентов (от 26 до 44 лет) преобладает легкая и средняя степень рецессии десны (9,9% и 4,4% соответственно). В 3 группе пациентов (от 45 до 59 лет) тяжесть рецессии десны встречается в следующей последовательности: легкая, средняя, тяжелая степень (8,5%, 9,2%, 10,4% соответственно). В 4 возрастной группе пациентов (от 60 до 74 лет) преобладает тяжесть средней и тяжелой степень (6%, 7,4%). В 5 группе пациентов (старше 75 лет) также превалирует средняя и тяжелая степень рецессии десны (1,9% и 3,5% соответственно).
Пропорционально тяжести рецессии десны увеличиваются показатели индексных оценок (ИР (Леус, Казеко), OHI−S, Индекс рецессии десны (Stahl, Morris), PMA, BOP, ПИ (PI Russel)).
Наличие в 1 группе пациентов таких диагнозов по МКБ-10, как К05.1 хронический гингивит К05.10 простой маргинальный (73,3%) и К05.1 хронический гингивит К05.11 гиперпластический (26,7%), не является гарантом развития рецессии десны. Только у 6,7% с диагнозом К05.1 хронический гингивит К05.10 простой маргинальный выявлена рецессия десны.
В изученной совокупности у пациентов 2 возрастной группы (от 26 до 44 лет) с наличием рецессии десны (46,9%) 3,1% пациентов имели диагноз К 05.1 хронический гингивит К 05.10 простой маргинальный, 6,25% - К 05.3 хронический пародонтит К 05.30 локализованный, 35,9% - К 05.3 хронический пародонтит К 05.31 генерализованный, 1,6% - К 05.4 пародонтоз.
В 3 возрастной группе у пациентов с наличием рецессии десны 4,9% имели К 05.3 хронический пародонтит К 05.30 локализованный, 75,4% - К 05.3 хронический пародонтит К 05.31 генерализованный, 3,3% - К 05.4 пародонтоз.
В 4 возрастной группе у пациентов с наличием рецессии десны 2,7% имели К 05.3 хронический пародонтит К 05.30 локализованный, 83,8% - К 05.3 хронический пародонтит К 05.31 генерализованный, 8,1% - К 05.4 пародонтоз.
В 5 возрастной группе у пациентов с наличием рецессии десны 83,3% имели К 05.3 хронический пародонтит К 05.31 генерализованный, 12,5% - К 05.4 пародонтоз.
Рост интенсивности и распространенности рецессии десны объясняется тенденцией к увеличению заболеваемости тканей пародонта с возрастом.
Достоверной зависимости между видами прикуса, аномалией расположения зубов по наличию рецессии десны не выявлено, но в первой возрастной группе аномалии прикуса в виде скученности зубов было выявлено у 9,5% из 19%пациентов с рецессией десны; во второй группе - в виде скученности зубов, глубокого, дистального прикуса выявлено у 13,3% из 59,8%; в третьей группе - в виде скученности зубов, глубокого, дистального прикуса при наличии рецессии выявлено у 16,5% из 77,2%; в четвертой группе - в виде скученности зубов, глубокого, дистального прикуса при наличии рецессии выявлено у 34,2% из 92,1%; в пятой возрастной группе - в виде скученности зубов, глубокого, дистального прикуса при наличии рецессии выявлено у 24,9% из 95,8%.
Достоверность различий мукогингивальных аномалий по наличию рецессии десны во всех группах значима, что указывает на то, что тонкий биотип тканей пародонта, мелкое преддверие полости рта, аномалии прикрепления уздечек верхней и/или нижней челюсти, аномалии прикрепления тяжей СОР являются значимыми факторами в возникновении рецессии десны.
Толщина кортикальной пластинки достоверно уменьшается с возрастом, в особенности в старшей возрастной группе. В первой возрастной группе (от 18 до 25 лет) толщина кортикальной пластинки с вестибулярной стороны от 0.4±0.04 мм до 2.78±0.05 мм, наименьшая толщина регистрируется в области резцов нижней челюсти, а наибольшая – в области моляров нижней челюсти. В пятой возрастной группе размеры кортикальной пластинки вестибулярно колеблются в пределах от 0.3±0.03 мм в области резцов нижней челюсти до 2.12±0.05 мм в области моляров нижней челюсти. Объяснением тенденции к уменьшению толщины кортикальной пластинки являются физиологические процессы старения и/или результат воспалительного процесса в тканях пародонта.
С возрастом ширина прикрепленной десны ˃2 мм уменьшается: так, в первой возрастной группе процент пациентов с шириной прикрепленной десны ˃2 мм составил 76,4%, из них лишь у 12,2% выявлена рецессия десны. В пятой возрастной группе процент пациентов с шириной прикрепленной десны ˂2 мм – 25%, из них ц 21,9% выявлена рецессия десны. Это объясняется ростом деструктивно-воспалительных заболеваний тканей пародонта с возрастом.
Нами были проанализированы результаты хирургического лечения рецессии десны 39 пациентов через 6 месяцев после лечения, через 1 год и через 2 года. Семерым пациентам была проведена операции по закрытию рецессии методом коронального смещения лоскута, восемнадцати – методом коронального смещения лоскута + СТТ, четырнадцати – тоннельным методом + СТТ.
Выбор метода хирургического лечения зависел от глубины рецессии десны: 2.92 ± 0.13 мм - метод коронально смещенного лоскута, 3.12 ± 0.12 мм – метод коронально смещенного лоскута + СТТ, 3.24 ± 0.12 мм - тоннельная методика + СТТ.
Наибольший процент перекрытия корня через 6 месяцев и через 1 год после проведенной операции диагностировался с применением метода коронально смещенного лоскута + СТТ и составил 94,9% и 96,2% соответственно, через 2 года после лечения - тоннельной методики + СТТ (95%).
На повышенную чувствительность зуба в области шейки при зондировании предъявляли жалобу пациенты всех трех групп, в большей степени пациенты, которыми была проведена операция методом коронально смещенного лоскута + СТТ – 37,5%.
Удовлетворенность пациентов эстетическим результатом стала наименьшей у первой группы пациентов (метод коронально смещенного лоскута), также она снижалась в отдалённых периодах – через 6 месяце после операции, через 1 год и 2 года: 71,4%, 57,1%, 42,8% соответственно.
При методе коронального смещения лоскута + СТТ удовлетворенность пациентов возрастала – 88,9%, 94,4% и 94,4%.
При тоннельном методе + СТТ удовлетворенность эстетическим результатом осталась на высоком уровне на протяжении всех 3 периодов – 85,7%.
Показателями послеоперационного успеха являлись:
- увеличение объема десны в области рецессии, выраженное в процентах;
- увеличение объема кератинизированной десны в области рецессии;
- отсутствие чувствительности тканей зуба при зондировании;
- отсутствие кровоточивости краевой десны при зондировании;
- нормальный размер десневой борозды.
Помощь студентам и аспирантам в выполнении работ от наших партнеров
