Список сокращений 3
Введение 4
Глава 1. Внебольничная пневмония, ее этиология, клиника, методы диагностики и лечения, методы оценки тяжести и выбора места лечения 6
1.1. Определение и эпидемиология 6
1.2. Классификация 7
1.3. Этиология 9
1.4. Клиническая картина внебольничной пневмонии 12
1.5. Диагностика 13
1.5.1. Лучевая диагностика 13
1.5.2. Лабораторная диагностика 14
1.6. Оценка степени тяжести и выбор места лечения 16
1.6.1. Шкала PORT (PSI) 18
1.6.2. CURB-65 и CRB-65 21
1.6.3. SMART-COP и SMRT-CO 24
1.6.4. CURXO-80 26
1.6.5 Достоинства и недостатки прогностических правил 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Материал и методы исследования 30
2.2 Статистическая обработка данных 31
Глава 3. Результаты 32
3.1. Результаты анализа группы пациентов 32
3.2 Оценка степени тяжести ВП с применением прогностической шкалы CRB-65 34
3.3 Оценка степени тяжести ВП с применением прогностической шкалы SMRT-CO 35
3.4. Сравнение выбора места лечения, определенного с использованием прогностических шкал с выбором места лечения при обращении пациента за медицинской помощью 40
3.4.1 Сравнение выбора места лечения, определенного с использованием шкалы CRB-65 с выбором места лечения при обращении пациента за медицинской помощью 40
3.4.2 Сравнение выбора места лечения, определенного с использованием шкалы SMRT-CO с выбором места лечения при обращении пациента за медицинской помощью 40
Заключение 41
Выводы 43
Список использованной литературы 44
Внебольничная пневмония относится к группе наиболее распространенных заболеваний взрослых и занимает 4 место среди причин нетрудоспособности взрослого населения.[1] По данным Роспотребнадзора, заболеваемость ВП в России в 2014 г. составила 337,77 случая на 100 тыс. Острой проблемой остается высокая смертность среди больных ВП (от 2 - 3% до 25%, а среди пациентов ОРИТ до 40%). [6,1]
Объективная оценка тяжести состояния пациента позволяет определить прогноз заболевания и вероятность летального исхода. Тяжелая ВП относится к заболеваниям с крайне неблагоприятным прогнозом и требует незамедлительного начала этиологической и патогенетической терапии. Поскольку внебольничная пневмония является частой причиной госпитализации и требует быстрого решения вопроса о месте выбора лечения, неоднократно вставал вопрос о разработке надежной и доступной системы оценки тяжести заболевания. Существуют многочисленные рекомендации и прогностические правила оценки тяжести ВП. К наиболее распространенным в мировой практике относятся шкалы CURB-65, SMART-COP, PSI, PORT. [23,24]
Одним из главных недостатков многих шкал является их тяжеловесность, что делает их недоступными для применения в амбулаторных условиях. Для устранения этого недостатка были разработаны упрощенные шкалы (например CRB-65, SMRT-CO).[11] Не смотря на попытки создания универсального прогностического инструмента, процент госпитализированных пациентов варьируется в зависимости от страны или региона и способа организации систем здравоохранения. Это говорит о различной степени приверженности врачей к той или иной системе, а также о том, что все прогностические правила имеют преимущества и недостатки.[23]
Цель данной работы - определить тяжесть ВП с применением прогностических правил CRB-65 и SMRT-CO.
Задачи исследования:
1. Рассчитать параметры оценки тяжести ВП и выбор места лечения с применением прогностических правил CRB-65 и SMRT-CO.
2. Сравнить выбор места лечения, определенный с использованием прогностических шкал с выбором места лечения при поступлении пациента.
Объект исследования - истории болезни пациентов с диагнозом «внебольничная пневмония», обратившихся в СПБГУЗ «Введенская больница» в период с октября по декабрь 2017г.
Подводя итог работы, можно отметить следующее. Одна из главнейших задач после подтверждения диагноза ВП, которая стоит перед клиницистом, - быстро и адекватно оценить степень тяжести заболевания. Объективная оценка позволяет определить место и тактику ведения больного и незамедлительно начать лечение. Важно определить наличие показаний к госпитализации больного и в зависимости от тяжести состояния направить пациента на лечение в амбулаторно-поликлинических условиях, в терапевтическое, пульмонологическое отделение или ОРИТ. Применение клинических рекомендаций и прогностических правил позволяет снизить риск неудачи терапии и оптимизировать расходы на оказание медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией. Разработан широкий ряд клинико лабораторных шкал, основанных на оценке прогноза заболевания и дающих рекомендации по выбору места лечения пациента с ВП. Наиболее популярные из них шкалы PORT, CURB-65 (CRB-65), SMART-COP (SMRT-CO), CAP-PIRO, критерии тяжести по Infectious Diseases So dety of America / American Thoracic Society (IDSA / ATS).
В Российской клинической практике отмечается низкая популярность прогностических правил при диагностике ВП, а также определенное недоверие к ним. При их использовании чаще применяются универсальные шкалы оценки тяжести состояния пациента. Недоверие к прогностическим правилам объясняется гипер- и гиподиагностикой, возникающей при использовании шкал. Так, у молодого и ранее здорового человека может иметь место тяжелая ВП, требующая госпитализации в ОРИТ, хотя риск летального исхода у него расценивается как низкий. И наоборот, у пожилого пациента, страдающего множеством сопутствующих заболеваний, при ВП легкого течения резко возрастает риск летального исхода. Кроме того, при решении вопроса о выборе места лечения больного ВП врач должен учитывать особенности социального статуса пациента, желание больного и его близких.
Шкалы позволяют выделять различные группы риска, что делает их удобным инструментом для проведения клинических исследований. Для решения вопроса о выборе места лечения больного ВП шкалы демонстрируют недостаточную эффективность, при этом некоторые из них должны взаимно дополнять друг друга, поскольку они уточняют разные аспекты течения ВП.
При выполнение исследования было выявлено значительное расхождение в оценке тяжести пациентов с ВП по мнению врачей и выявлеными посредством применения шкал CRB-65 и SMRT-CO. При этом обе шкалы показали одинкаовые результаты в определении тяжести ВП. Коррелляция результатов применения шкал говорит об их равноценности в клинической практике. Полученные результаты подтверждают, что прогностические правила имеют ряд недостатков, которые делают использование шкал недостаточным для объективной оценки тяжести ВП и выбора места лечения пациента. Можно сделать вывод, что на настоящий день все также остро стоит вопрос о необходимости создания всеобъемлющих объективных прогностических правил и рекомендаций по оценке степени тяжести ВП и выбору места лечения.
