Аннотация 4
Введение 6
Глава 1. Оценка эффективности психологического вмешательства 11
1.1. Современное состояние группы расстройств невротического спектра 11
1.2. Психологическое вмешательство 14
1.3. Историческая перспектива исследований психологического вмешательства.. 15
1.3.1. Критерии эффективности психотерапии, традиционно применяемые в
личностно-ориентированном (реконструктивном) подходе 19
1.3.2. Факторы эффективности психотерапии, фигурирующие в зарубежных
исследованиях 22
1.5. Общая характеристика групповой психотерапии как метода
психотерапевтического воздействия 26
1.6. Подходы к реализации системы групповой психотерапии в клинике невротических
расстройств 27
1.7. Основные принципы реализации медико-психиатрической помощи пациентам с
расстройствами невротического спектра 29
Глава 2. Материал и методы исследования 33
2.1. Процедура исследования 33
2.2. Характеристика выборки 34
2.3. Характеристика диагностических групп 36
2.4. Методы исследования 39
2.4.1. Описание методики «KON 2006» 39
2.4.2. «Симптоматический опросник Александровича» 44
2.4.3. Опросник «SF-36» 47
2.4.4. Опросник жизнестойкости Мадди 49
2.4.5. Полуструктурированное интервью 51
Глава 3. Результаты исследования 53
3.1. Изучение динамики невротических черт личности в процессе психологического
вмешательства 53
3.1.1. Изменения выраженности невротических черт личности у пациентов
Психоневрологических диспансеров 54
3.1.2. Изменения выраженности невротических черт личности у пациентов
Клиники 58
3.2. Изучение клинической симптоматики в процессе психологического
вмешательства 61
3.2.1. Изучение динамики клинической симптоматики пациентов
Психоневрологических диспансеров 63
3.2.2. Изучение динамики клинической симптоматики у пациентов Клиники 65
3.3. Изучение изменения жизнестойкости в процессе психологического
вмешательства 68
3.3.1. Изучение динамики жизнестойкости в процессе психологического вмешательства по результатам пациентов Психоневрологических диспансеров. 69
3.3.2. Изучение динамики жизнестойкости в процессе психологического
вмешательства по результатам пациентов Клиники 70
3.4. Динамика качества жизни в течение психологического вмешательства 71
3.4.1. Изучение динамики качества жизни у пациентов Психоневрологических
диспансеров 72
3.4.2. Изучение динамики качества жизни у пациентов Клиники 73
3.5. Исследование субъективной оценки получаемого лечения 74
3.6. Изучение взаимосвязей исследованных показателей среди обследованной выборки. 77
3.7. Исследование влияния социодемографических характеристик на изменение
клинико-психологических показателей в ходе терапии 82
3.8. Результаты оценки силы эффекта в изменении показателей выраженности
невротических черт личности, клинической симптоматики, качества жизни и жизнестойкости 83
3.9. Обсуждение и интерпретация результатов исследования 85
Выводы 91
Заключение 93
Список использованных источников 95
Приложения 101
Приложение 1 101
Приложение 2 111
Приложение 3 118
Приложение 4 121
Приложение 5 122
Приложение 6 124
Приложение 7 125
Приложение 8 141
Аннотация
Была исследована эффективность психологического вмешательства в рамках существующей в Санкт-Петербурге системы медико-психиатрической помощи. Исследование проводилось на базах Психоневрологического диспансера №1 (Василеостровский район), Психоневрологического диспансера №4 (Приморский район) и девятого отделения (Клиника неврозов и психотерапии) ФГБУ СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева. Процедура состояла в оценке клинической симптоматики, выраженности черт невротической личности, оценке жизнестойкости и качества жизни до начала лечения и после него. Было изучено 30 пациентов (16 человек в ПНД и 14 человек в Клинике) с диагнозами из рубрики F4 МКБ-10.
Среди полученных результатов (дисперсионный анализ) важно отметить редукцию клинических симптомов в обеих группах, повышение жизнестойкости. Повышение выраженности черт невротической личности в результате проведенного вмешательства был общим для групп по показателям отчужденность и чувство отсутствия влияния. Общие позитивные изменения в отношении невротических черт личности касались преимущественно черт, связанных с активной жизненной позицией личности. Данные исследования позволяют заключить эффективность психологического вмешательства в участвующих учреждениях и отсутствие достоверных различий в эффективности между группами.
Представляемое исследование представляет собой попытку проведения оценки эффективности психологического вмешательства при лечении, оказываемого пациентам с расстройствами невротического спектра.
Проведение строгой эпидемиологической оценки распространенности заболеваний невротического спектра (невротические синдромы, расстройства, связанные со стрессом и соматоформные расстройства) находит целый ряд трудностей (Александровский, 2007). Одной из них является широкая распространенность в современном обществе развитых стран личностных особенностей, традиционно присущих пациентам с расстройствами невротического спектра, что не обязательно выступает поводом развития заболевания, но выступает фактором риска. По данным А. Кемпинского процент таких пациентов в европейской цивилизации варьируется «от нескольких до нескольких десятков процентов» (Kcpinski A., 2002, стр. 5). Ю.А. Александровский обозначает число в 20% для неврозов и пограничных расстройств, сходных по вкладу личностного фактора в развитие нозологии (Александровский, 2007). Частота встречаемости психосоматических расстройств в населении колеблется от 15% до 50% (Великанова, 2008), а в общемедицинской практике от 5,1% - 30% до 57% - 66,8% (Смулевич, 1991). Некоторые из тенденций патоморфоза психических расстройств - соматизация психопатологических проявлений и невротизация соматических - приводит к увеличению в общемедицинской практике числа больных с нераспознанными психическими расстройствами (Великанова, 2008). А.Б. Холмогорова, ссылаясь на Комитет по психическому здоровью США, говорит о том, что каждый десятый житель страны перенес тревожное расстройство в виде генерализированного тревожного синдрома, агорафобии, панических атак или социальной фобии. Около 30% людей, обращающихся за помощью к соматическим врачам, страдают соматоформными расстройствами
(Холмогорова, 1999).
Таким образом, разработка эффективных систем помощи пациентам с обсуждаемыми заболеваниями остается актуальным и требует дальнейших исследований. Особое значение в этой связи принимает упомянутый выше личностный фактор (Тромбчиньски, 2017). В этом исследовании так же подчеркивается особая роль психотерапевтических программ для коррекции невротической личностной дисфункции, что позволяет пролонгировать терапевтический эффект, снизить риски рецидивов и выполняет психогигиеническую функцию.
По отношению к расстройствам невротического спектра основным методом психологического воздействия является, психотерапия, о которой пойдет речь. Однако для полноты картины в данной работе зачастую используется термин «психологическое вмешательство», который, по мнению Г.Л. Исуриной, выступает обобщающим для форм, видов и методов психотерапии, психологического консультирования и психологической коррекции (Исурина, 2017), а, в нашем случае, позволяет обобщить спектр психологических воздействий, получаемых пациентами в медицинских учреждениях.
Вопрос эффективности психотерапии до сих пор в научном сообществе стоит довольно остро (Холмогорова, 2007). Психотерапия как лечебная практика изначально носит сложный характер, в силу специфики предмета своей работы - психики человека. В контексте помощи человеку, психотерапия является связующим звеном между психологией - наукой о психике, и медициной - наукой о здоровье человека. Современные реалии жизни предъявляют серьезные испытания для психики человека, что обращает внимание общества на практики, направленные на психическую помощь человеку. Именно этот факт демонстрирует значимость применения психотерапии и ее эффективности.
Многие ученые определяли исследования научности психотерапии как, безусловно, важную, но концептуально не имеющую решения проблему (Паттерсон, Уоткинс, 2003). Сесил Паттерсон писал: «Прежде чем какая-либо модель, подвергаемая исследованию, может быть применена, нам необходимы:
1) таксономия проблем или психологических расстройств пациента, 2) таксономия личностей пациентов, 3) таксономия терапевтических техник, 4) таксономия терапевтов, 5) таксономия обстоятельств. Если бы мы создали такие системы классификации, то практические проблемы были бы непреодолимы. Допустим, что пять перечисленных классов переменных содержат по десять классификаций, тогда исследовательский проект потребует 10х10х10х10х10, или 100000 элементов. Из чего следует вывод, что нам не нужны сложные множества переменных и нам следует отказаться от попыток точного изучения психотерапии, ибо это просто невозможно» (Паттерсон, 2003, с.543).
Впервые к «большому взрыву» в исследованиях эффективности психотерапии привела статья Г.Ю. Айзенкса (Eysennck, 1952), в которой он утверждал, что эффект от психотерапии никак не отличается от плацебо- эффекта, однако впоследствии исследователи доказали несостоятельность некоторых критических оценок Г.Ю. Айзенкса, а переинтерпретация результатов, на которых основывалась его критика показала наличие эффекта от психотерапии (McNeilly, 1991). Многие современные ученые, опираясь на теорию систем и некоторые другие аргументы, утверждают, что психотерапию можно и нужно ставить на научные рельсы (Катков, 2015; Grawe и др., 2004), подтверждая это своими исследованиями.
Основной целью данного исследования являлось изучение динамики индивидуально-психологических характеристик больных невротическими расстройствами в процессе прохождения лечения в рамках учреждений медикопсихиатрической помощи города Санкт-Петербурга.
Задачи исследования состояли в следующем:
1. Изучение динамики невротических черт личности и клинической симптоматики больных невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами в процессе прохождения лечения в рамках учреждений медико-психиатрической помощи города Санкт-Петербурга.
2. Изучение динамики интегральной оценки качества жизни пациентов с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами в процессе прохождения лечения в рамках учреждений медико-психиатрической помощи города Санкт-Петербурга.
3. Изучение сравнительной эффективности предоставляемого лечения по средствам общих изменений состояния пациентов, изменений клинической симптоматики, изменении выраженности личностных черт, динамики субъективной оценки качества жизни и получаемого лечения больных невротическими расстройствами «до» и «после» прохождения курса лечения.
Гипотезы исследования:
1) В процессе реализации клинико-психологического вмешательства в рамках лечения больных невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами происходит изменение невротических черт личности в сторону снижения их выраженности.
2) Динамика клинической симптоматики больных невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами в процессе реализации клинико-психологического вмешательства в рамках лечения обладает вектором развития, направленным в сторону уменьшения абсолютного значения симптома, в частности, и общего значения клинической симптоматики, в целом.
3) В процессе реализации клинико-психологического вмешательства в рамках лечения больных невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами будет наблюдаться позитивная тенденция изменения оценки основных характеристик адаптации: качества жизни, жизнестойкости, субъективной оценки пользы лечения.
Объектом исследования являются пациенты медико-психиатрических учреждений города Санкт-Петербурга с расстройствами категории «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (F4) по Международной Классификации Болезней десятого пересмотра (МКБ-10)
Предметом исследования выступили динамика индивидуальнопсихологических характеристик, клинической симптоматики, оценки качества жизни и получаемого лечения больных расстройствами категории F4 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» по Международной Классификации Болезней десятого пересмотра (МКБ-10) в процессе прохождения лечения в рамках учреждений медико-психиатрической помощи города Санкт-Петербурга.
Для решения задач данного исследования использовались следующие методики:
1. «Опросник невротической личности KON 2006» (применяемый для оценки выраженности личностных черт больных) (Aleksandrowicz, 2007).
2. Симптоматический опросник Александровича (служащий для изучения выраженности клинической симптоматики) (Aleksandrowicz, 1977);
3. Опросник качества жизни «SF-36» (Ware и др., 1992).
4. Опросник жизнестойкости Мадди (в адаптации Осина-Рассказовой) (Осин, Рассказова, 2013).
5. Полуструктурированное интервью субъективной оценки качества предоставляемого лечения.
По результатам проведенного исследования можно говорить о достоверной эффективности конкретных проведенных мероприятий психологического вмешательства в рамках участвующих в исследовании учреждений.
В данной работе представлена попытка оценки эффективности психологических вмешательств в рамках учреждений медикопсихиатрической помощи города Санкт-Петербурга путем сравнения изменений клинической симптоматики и индивидуально-психологических характеристик (невротических черт личности) до начала психотерапии и после прохождения общего курса психотерапии, включающего в себя групповую, индивидуальную психотерапию и групповые формы работы, не относящиеся к психотерапии (группы релаксации, терапия деятельностью, психотерапия в группе).
Данные, полученные в ходе проведенной работы, преимущественно являются статистически достоверными. Наиболее яркие изменения касаются показателя «Жизнестойкости» по методике С. Мадди в адаптации Осина-Рассказовой, показателя X-Kon опросника невротической личности Е.Александровича и суммарной оценки клинической симптоматики опросника Е.Александровича. Вместе с тем оценка параметра «сила эффекта» по результатам позволяет констатировать высокие изменения в отношении показателя «Жизнестойкость», средние в отношении «X-Kon» и интегральной оценки клинической симптоматики и низкой в отношении показателей физического и психического здоровья (ниже силы эффекта плацебо - 0,6) относительно группы пациентов психоневрологических диспансеров. В отношении группы пациентов клиники показатели «X-Kon» и интегральной оценки клинической симптоматики находятся на высоком уровне. Сила эффекта в группе пациентов клиники по всем шкалам оказалась выше, чем в группе пациентов Психоневрологических диспансеров.
В результате исследования не удалось осуществить попытку формулирования отличительных особенностей пациентов обращающихся в различные учреждения медико-психиатрической помощи из-за недостаточного объема выборки. Полученные результаты по показателям качества жизни, статистически недостоверные и низко различающиеся с эффектом плацебо объясняются малочисленностью выборки и недостаточным посттерапевтическим периодом.
Определенный интерес вызывают негативные изменения по показателям отчужденности, отсутствия влияния и зависти. В данном исследовании такие результаты, вероятно, связаны с особенностями программ психологического вмешательства. Полученные данные могут выступать материалом для более четкой реализации существующих программ и их коррекции.
В последние годы внимание к психотерапии возрастает. В свете нашего исследования по строгому научному обоснованию эффективности становятся все более актуальными. Данный факт сподвиг нас к рассмотрению вопросов этой темы.
В заключении стоит отметить, что психотерапия как область научного знания, нуждается в точном определении границ своей эффективности, применимости и дифференциации методов воздействия на различные нозологии. В последующем планируется продолжать попытки исследования эффективности краткосрочной групповой психотерапии и психотерапии в целом для точного научного определения границ применения конкретного психотерапевтического метода в конкретных клинических случаях.
Помощь студентам и аспирантам в выполнении работ от наших партнеров
