Помощь студентам в учебе
Влияние артериальной гипертензии на когнитивную функцию у взрослых
|
Список сокращений 3
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
1.1.Артрериальная гипертензия и когнитивные нарушения 11
1.2.Затронутые когнитивные области при АГ. 13
1.3. Методы исследования когнитивных нарушений при АГ 14
1.4.Взаимодействие других факторов риска когнитивных нарушений и АГ. 15
1.5.Влияние на когнитивные функции изменения АД на протяжении жизни 16
1.6.Воздействие гипертонии на головной мозг. 17
1.7. АГ и механизмы развития когнитивных дисфункций. 30
1.8. Лечение АГ и риск возникновения когнитивных нарушений. 31
1.9.Заключение. 32
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 33
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 37
3.1.Общая характеристика обследованных пациентов 37
3.2.Результаты оценки липидного профиля и уровня глюкозы крови 40
3.3.Результаты оценки функции почек 42
3.4.Результаты оценки уровня гемоглобина крови 43
3.5.Результаты исследования брахиоцефальных артерий. 44
3.6.Результаты оценки когнитивных нарушений у обследованных пациентов. 47
3.7.Результаты оценки данных МРТ и МСКТ головного мозга 48
3.8.Результаты корреляционного анализа 49
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 55
ВЫВОДЫ 57
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 58
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
1.1.Артрериальная гипертензия и когнитивные нарушения 11
1.2.Затронутые когнитивные области при АГ. 13
1.3. Методы исследования когнитивных нарушений при АГ 14
1.4.Взаимодействие других факторов риска когнитивных нарушений и АГ. 15
1.5.Влияние на когнитивные функции изменения АД на протяжении жизни 16
1.6.Воздействие гипертонии на головной мозг. 17
1.7. АГ и механизмы развития когнитивных дисфункций. 30
1.8. Лечение АГ и риск возникновения когнитивных нарушений. 31
1.9.Заключение. 32
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 33
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 37
3.1.Общая характеристика обследованных пациентов 37
3.2.Результаты оценки липидного профиля и уровня глюкозы крови 40
3.3.Результаты оценки функции почек 42
3.4.Результаты оценки уровня гемоглобина крови 43
3.5.Результаты исследования брахиоцефальных артерий. 44
3.6.Результаты оценки когнитивных нарушений у обследованных пациентов. 47
3.7.Результаты оценки данных МРТ и МСКТ головного мозга 48
3.8.Результаты корреляционного анализа 49
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 55
ВЫВОДЫ 57
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 58
Проблема когнитивных нарушений у лиц с артериальной гипертензией (АГ) является одной из актуальных во многих областях медицины особенно в терапии, кардиологии, неврологии, в работе врачей общей практики. Такое пристальное внимание, прежде всего, обусловлено существующей тенденцией к увеличению заболеваемости АГ и, следовательно, к возрастанию когнитивных нарушений, как у лиц пожилого возраста, так и у среднего, обусловленных АГ.
В настоящее время АГ рассматривается как величайшая в истории человечества неинфекционная пандемия, поражающая почти половину взрослого на-селения. Установлено, что артериальной гипертонией страдают 20–30 % взрослого населения. С возрастом распространённость болезни увеличивается и достигает 50–65 % у лиц старше 65 лет. [11]
АГ является высоким независимым фактором риска развития острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), гипертонических церебральных кризов, острой гипертонической энцефалопатии, транзиторных ишемических атак, гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии, инфаркта миокарда, острой коронарной недостаточности, нефропатии, синдрома Паркинсона.
В настоящее время принято считать, что свыше 1 млн. больных, страдающих АГ и развившейся на этом фоне различной церебральной патологией, страдают когнитивными нарушениями различной степени выраженности [12].Эти нарушения значительно ухудшают качество жизни, ее продолжительность, приверженность к терапии, способствуют развитию деменции.
Однако не только описанные выше осложнения артериальной гипертензии вызывают когнитивные нарушения, но и длительное бессимптомное течение также является фактором риска развития когнитивных нарушений. У пациентов с АГ на самых ранних этапах развития нарушения кровообращения в головном мозге в молодом и среднем возрасте почти всегда отмечаются когнитивные расстройства различной степени выраженности.
Артериальную гипертензию (АГ) рассматривают в настоящее время как ведущий фактор риска развития когнитивных нарушений, которые представляют одно из наиболее распространенных нарушений у людей пожилого и старческого возрастов. Старение организма человека сопровождается снижением способности к обучению — лица пожилого и старческого возрастов хуже усваивают новую информацию. В настоящее время отмечается значительная распространенность когнитивных нарушений, в т.ч. сосудистого генеза в популяции, что связано с увеличением частоты случаев АГ и старением населения [1, 2].
Пациенты с подобными нарушениями требуют особого подхода к назначению терапии: даже начальные проявления затрудняют применение лекарственных препаратов, снижают комплаентность, сопряжены с возможной пере-дозировкой, в частности инсулина, антикоагулянтов, антигипертензивных препаратов, что может вызвать тяжелые нежелательные последствия, требующие госпитализации пациента. При признаках снижения когнитивных функций от специалиста требуется больше усилий, необходим индивидуальный подход и дополнительные мероприятия для обеспечения выполнения тех или иных рекомендаций.
Врачу принципиально важно не полагаться на жалобы больных, а проводить тестирование КФ, поскольку наблюдаются противоречия между жалобами и объективной ситуацией: в среднем возрасте есть жалобы, но они носят субъективный характер (субъективные КН), а пациенты с реальными проявлениями деменции, напротив, жалоб не предъявляют.
Определение факторов, связанных с нарушением когнитивной функции у пациентов с АГ в зависимости от эффективности ее лечения, представляется актуальным вопросом.
С практической точки зрения оценку когнитивной дисфункции следует рассматривать как один из перспективных путей раннего прогнозирования интеллектуально-мнестических расстройств, которые длительное время могут протекать бессимптомно на фоне основного заболевания сердечно-сосудистой системы [6].
Соответственно, раннее выявление когнитивных нарушений может способствовать повышению эффективности профилактики развития деменции.
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению влияния АГ на когнитивные функции и риск развития деменции, многие вопросы остаются открытыми и требуют дополнительного изучения. Актуальным является необходимость ранней диагностики когнитивных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией, а также поиска наиболее чувствительных тестов и доступных методов диагностики
Однако в существующей клинической практике нет стандартизированных простых методов диагностики раннего поражения головного мозга до стадии явных органических изменений, видимых при нейровизуализации. Из применяемых методик самым распространенным является использование нейропсихологического тестирования. В последние годы широкое применение нашла Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MontrealCognitiveAssessment — MoCA) [https://www.mocatest.org], которая содержит упрощенный вариант теста связи цифр и букв, тест литеральных ассоциаций, тест рисования часов, другие тесты на внимание и управляющие функции. MoCa-тест представляет собой краткий когнитивный инструмент скрининга с высокой чувствительностью и специфичностью (90 % и 87 % соответственно) для выявления когнитивной дисфункции у пациентов со значениями теста MMSE менее 26. Основным объективным методом диагностики когнитивных нарушений остается проведение нейровизуализации — компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет выявить ранние признаки поражения ГМ — «немые» лакуны и/или лейкоареоз (мелкоочаговые и диффузные изменения в белом веществе головного мозга), однако это слишком дорогой метод для использования его как скринингового, кроме того, применение МРТ-скрининга потребовало бы решения многих методологических вопросов.
Цели и задачи исследования:
Цель: Изучить состояние когнитивных функций у пациентов среднего и пожилого возраста с неосложненной артериальной гипертензией.
Задачи исследования:
1.Оценить когнитивный статус у пациентов среднего и пожилого возраста с неосложненной АГс применением шкал MoCAи MMSE.
2. Уточнить влияние АГ на формирование когнитивных нарушений.
3. Изучить особенности метаболического профиля обследуемых пациентов и уточнить связь ожирения, нарушений углеводного, липидного обменов, фильтрационной функции почек и уровня гемоглобина с когнитивными на-рушениями.
4.Определить распространённость атеросклеротического поражения брахио-цефальных артерий в зависимости от степени АГ, нарушений углеводного, липидного обменов и уточнить их взаимосвязь с нарушениями когнитивной функции.
5. Изучить структурные изменения головного мозга по данным визуализирующих методов (МРТ/МСКТ) у пациентов с неосложненной АГ и оценить их взаимосвязь с нарушениями когнитивной функции.
Практическая значимость
В ходе исследования было продемонстрировано, что у пациентов с АГ имеются когнитивные нарушения даже при неосложненном недлительном течении заболевания, которые можно выявить на ранних этапах при помощи доступных методов диагностики с использованием нейропсихологического тестирования. Оценку когнитивной дисфункции следует рассматривать как один из перспективных путей раннего прогнозирования интеллектуально-мнестических расстройств, которые длительное время могут протекать бессимптомно на фоне основного заболевания сердечно-сосудистой системы. Раннее выявление когнитивных нарушений у лиц с АГ должно способствовать своевременному началу адекватной гипотензивной и нейропротективной терапии с целью профилактики прогрессирования когнитивной дисфункции и развития деменции.
В настоящее время АГ рассматривается как величайшая в истории человечества неинфекционная пандемия, поражающая почти половину взрослого на-селения. Установлено, что артериальной гипертонией страдают 20–30 % взрослого населения. С возрастом распространённость болезни увеличивается и достигает 50–65 % у лиц старше 65 лет. [11]
АГ является высоким независимым фактором риска развития острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), гипертонических церебральных кризов, острой гипертонической энцефалопатии, транзиторных ишемических атак, гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии, инфаркта миокарда, острой коронарной недостаточности, нефропатии, синдрома Паркинсона.
В настоящее время принято считать, что свыше 1 млн. больных, страдающих АГ и развившейся на этом фоне различной церебральной патологией, страдают когнитивными нарушениями различной степени выраженности [12].Эти нарушения значительно ухудшают качество жизни, ее продолжительность, приверженность к терапии, способствуют развитию деменции.
Однако не только описанные выше осложнения артериальной гипертензии вызывают когнитивные нарушения, но и длительное бессимптомное течение также является фактором риска развития когнитивных нарушений. У пациентов с АГ на самых ранних этапах развития нарушения кровообращения в головном мозге в молодом и среднем возрасте почти всегда отмечаются когнитивные расстройства различной степени выраженности.
Артериальную гипертензию (АГ) рассматривают в настоящее время как ведущий фактор риска развития когнитивных нарушений, которые представляют одно из наиболее распространенных нарушений у людей пожилого и старческого возрастов. Старение организма человека сопровождается снижением способности к обучению — лица пожилого и старческого возрастов хуже усваивают новую информацию. В настоящее время отмечается значительная распространенность когнитивных нарушений, в т.ч. сосудистого генеза в популяции, что связано с увеличением частоты случаев АГ и старением населения [1, 2].
Пациенты с подобными нарушениями требуют особого подхода к назначению терапии: даже начальные проявления затрудняют применение лекарственных препаратов, снижают комплаентность, сопряжены с возможной пере-дозировкой, в частности инсулина, антикоагулянтов, антигипертензивных препаратов, что может вызвать тяжелые нежелательные последствия, требующие госпитализации пациента. При признаках снижения когнитивных функций от специалиста требуется больше усилий, необходим индивидуальный подход и дополнительные мероприятия для обеспечения выполнения тех или иных рекомендаций.
Врачу принципиально важно не полагаться на жалобы больных, а проводить тестирование КФ, поскольку наблюдаются противоречия между жалобами и объективной ситуацией: в среднем возрасте есть жалобы, но они носят субъективный характер (субъективные КН), а пациенты с реальными проявлениями деменции, напротив, жалоб не предъявляют.
Определение факторов, связанных с нарушением когнитивной функции у пациентов с АГ в зависимости от эффективности ее лечения, представляется актуальным вопросом.
С практической точки зрения оценку когнитивной дисфункции следует рассматривать как один из перспективных путей раннего прогнозирования интеллектуально-мнестических расстройств, которые длительное время могут протекать бессимптомно на фоне основного заболевания сердечно-сосудистой системы [6].
Соответственно, раннее выявление когнитивных нарушений может способствовать повышению эффективности профилактики развития деменции.
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению влияния АГ на когнитивные функции и риск развития деменции, многие вопросы остаются открытыми и требуют дополнительного изучения. Актуальным является необходимость ранней диагностики когнитивных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией, а также поиска наиболее чувствительных тестов и доступных методов диагностики
Однако в существующей клинической практике нет стандартизированных простых методов диагностики раннего поражения головного мозга до стадии явных органических изменений, видимых при нейровизуализации. Из применяемых методик самым распространенным является использование нейропсихологического тестирования. В последние годы широкое применение нашла Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MontrealCognitiveAssessment — MoCA) [https://www.mocatest.org], которая содержит упрощенный вариант теста связи цифр и букв, тест литеральных ассоциаций, тест рисования часов, другие тесты на внимание и управляющие функции. MoCa-тест представляет собой краткий когнитивный инструмент скрининга с высокой чувствительностью и специфичностью (90 % и 87 % соответственно) для выявления когнитивной дисфункции у пациентов со значениями теста MMSE менее 26. Основным объективным методом диагностики когнитивных нарушений остается проведение нейровизуализации — компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет выявить ранние признаки поражения ГМ — «немые» лакуны и/или лейкоареоз (мелкоочаговые и диффузные изменения в белом веществе головного мозга), однако это слишком дорогой метод для использования его как скринингового, кроме того, применение МРТ-скрининга потребовало бы решения многих методологических вопросов.
Цели и задачи исследования:
Цель: Изучить состояние когнитивных функций у пациентов среднего и пожилого возраста с неосложненной артериальной гипертензией.
Задачи исследования:
1.Оценить когнитивный статус у пациентов среднего и пожилого возраста с неосложненной АГс применением шкал MoCAи MMSE.
2. Уточнить влияние АГ на формирование когнитивных нарушений.
3. Изучить особенности метаболического профиля обследуемых пациентов и уточнить связь ожирения, нарушений углеводного, липидного обменов, фильтрационной функции почек и уровня гемоглобина с когнитивными на-рушениями.
4.Определить распространённость атеросклеротического поражения брахио-цефальных артерий в зависимости от степени АГ, нарушений углеводного, липидного обменов и уточнить их взаимосвязь с нарушениями когнитивной функции.
5. Изучить структурные изменения головного мозга по данным визуализирующих методов (МРТ/МСКТ) у пациентов с неосложненной АГ и оценить их взаимосвязь с нарушениями когнитивной функции.
Практическая значимость
В ходе исследования было продемонстрировано, что у пациентов с АГ имеются когнитивные нарушения даже при неосложненном недлительном течении заболевания, которые можно выявить на ранних этапах при помощи доступных методов диагностики с использованием нейропсихологического тестирования. Оценку когнитивной дисфункции следует рассматривать как один из перспективных путей раннего прогнозирования интеллектуально-мнестических расстройств, которые длительное время могут протекать бессимптомно на фоне основного заболевания сердечно-сосудистой системы. Раннее выявление когнитивных нарушений у лиц с АГ должно способствовать своевременному началу адекватной гипотензивной и нейропротективной терапии с целью профилактики прогрессирования когнитивной дисфункции и развития деменции.
В данном исследовании на выборке из 60 пациентов кардионеврологического профиля в возрасте от 45 лет до 74, 30 пациентов из которых с АГ, без сопутствующих заболеваний в анамнезе и 30 пациентов в аналогичном возрасте без АГ мы исследовали влияние артериальной гипертензии на когнитивные функции.
Были проанализированы результаты тестов MMSEи MoCA, по итогам сравнения была выявлена статистически значимая разница между баллами у контрольной группы и группы пациентов с АГ.
Проведено сравнения двух групп пациентов по ИМТ. Выявили следующее: количество пациентов с избыточной массой тела, ожирением I иII степени в основной группе превалирует над количеством данной категории пациентов в контрольной группе. Также была найдена корреляционная связь между результатами MMSE, MoCAи значением ИМТ.
Помимо влияния АГ на когнитивные функции, имеется воздействие различных соматических патологий у исследуемых пациентов, в том числе анемии. У лиц основной группы со сниженным показателем гемоглобина, наблюдались более выраженные когнитивные нарушения.
Хроническая гипергликемия, которая персистирует независимо от состояния больного, чаще всего встречается при сахарном диабете и фактически является основной характеристикой этого заболевания.[21] Одним из критериев включения пациентов в исследование являлось отсутствие сахарного диабета. Однако, по результатам анализов повышенный уровень глюкозы наблюдался у 6 пациентов (20%) основной группы.
По многочисленным исследованиям была найдена корреляция между когнитивной дисфункцией и степенью гипергликемии [23]. Это может свидетельствовать о том, что именно это основное метаболическое отклонение у больных СД может быть причиной когнитивных нарушений [24]. Показано, что быстрый подъем уровня глюкозы (в том числе после приема пищи) напрямую сопряжен у больных с СД 2 типа со снижением внимания и других нейродинамических функций [24;25]. Влияние хронической гипергликемии может быть более выраженным. Оно может опосредоваться образованием конечных продуктов гликирования (КПГ), активацией альтернативных полиолового и гексозного метаболических путей, активацией протеинкиназы С и воспалительных процессов в мозге (доказывается усилением продукции про-воспалительных цитокинов, например, интерлейкина-6 или фактора некроза опухолей альфа) [11]. В целом гипергликемия, безусловно, играет роль в раз-витии когнитивной дисфункции, но непосредственно с ней удается связать лишь умеренный, преимущественно нейродинамический когнитивный дефицит [19;28].
Наибольшая часть пациентов имела вторую степень АГ. По результатам корреляционного анализа была выявлена обратная связь между когнитивными нарушениями и степенью АГ. Также выявили, что по мере нарастания степени АГ увеличивается выраженность атеросклеротического поражения магистральных сосудов, данные о степени поражении сосудов были получены путем проведения УЗДГ БЦА.
На основании нейровизуализации ГМ были сделаны следующие выводы о том, что формирование когнитивных нарушений при АГ происходит на фоне атрофических изменений корково-подкоркового уровня, сопровождающихся явлениями внутренней заместительной гидроцефалии, расширением желудочковых пространств и лейкоареозом.
Были проанализированы результаты тестов MMSEи MoCA, по итогам сравнения была выявлена статистически значимая разница между баллами у контрольной группы и группы пациентов с АГ.
Проведено сравнения двух групп пациентов по ИМТ. Выявили следующее: количество пациентов с избыточной массой тела, ожирением I иII степени в основной группе превалирует над количеством данной категории пациентов в контрольной группе. Также была найдена корреляционная связь между результатами MMSE, MoCAи значением ИМТ.
Помимо влияния АГ на когнитивные функции, имеется воздействие различных соматических патологий у исследуемых пациентов, в том числе анемии. У лиц основной группы со сниженным показателем гемоглобина, наблюдались более выраженные когнитивные нарушения.
Хроническая гипергликемия, которая персистирует независимо от состояния больного, чаще всего встречается при сахарном диабете и фактически является основной характеристикой этого заболевания.[21] Одним из критериев включения пациентов в исследование являлось отсутствие сахарного диабета. Однако, по результатам анализов повышенный уровень глюкозы наблюдался у 6 пациентов (20%) основной группы.
По многочисленным исследованиям была найдена корреляция между когнитивной дисфункцией и степенью гипергликемии [23]. Это может свидетельствовать о том, что именно это основное метаболическое отклонение у больных СД может быть причиной когнитивных нарушений [24]. Показано, что быстрый подъем уровня глюкозы (в том числе после приема пищи) напрямую сопряжен у больных с СД 2 типа со снижением внимания и других нейродинамических функций [24;25]. Влияние хронической гипергликемии может быть более выраженным. Оно может опосредоваться образованием конечных продуктов гликирования (КПГ), активацией альтернативных полиолового и гексозного метаболических путей, активацией протеинкиназы С и воспалительных процессов в мозге (доказывается усилением продукции про-воспалительных цитокинов, например, интерлейкина-6 или фактора некроза опухолей альфа) [11]. В целом гипергликемия, безусловно, играет роль в раз-витии когнитивной дисфункции, но непосредственно с ней удается связать лишь умеренный, преимущественно нейродинамический когнитивный дефицит [19;28].
Наибольшая часть пациентов имела вторую степень АГ. По результатам корреляционного анализа была выявлена обратная связь между когнитивными нарушениями и степенью АГ. Также выявили, что по мере нарастания степени АГ увеличивается выраженность атеросклеротического поражения магистральных сосудов, данные о степени поражении сосудов были получены путем проведения УЗДГ БЦА.
На основании нейровизуализации ГМ были сделаны следующие выводы о том, что формирование когнитивных нарушений при АГ происходит на фоне атрофических изменений корково-подкоркового уровня, сопровождающихся явлениями внутренней заместительной гидроцефалии, расширением желудочковых пространств и лейкоареозом.