Перечень условных обозначений и символов 3
Введение 4
Глава 1. Обзор литературы 7
1.1 История открытия околощитовидных желез 7
1.2 Профилактика послеоперационного гипопаратиреоза 10
1.3 Предикторы послеоперационного гипопаратиреоза 13
1.4 Диагностика гипопаратиреоза 14
1.5 Лечение гипопаратиреоза 17
Глава 2. Описание материала и методов исследования 21
Глава 3. Результаты исследования 26
Заключение 44
Выводы 45
Список литературы 46
Приложения 52
Эндокринная система, состоящая из желез внутренней секреции, играет очень важную роль, обеспечивая целостную работу всего организма. Нарушения в ее деятельности приводят к различным неблагоприятным последствиям.
Считается, что среди всех эндокринных заболеваний лидируют поражения поджелудочной и щитовидной желез (ЩЖ) [13]. Однако, опубликовано немного эпидемиологических исследований, которые бы показывали реальную обстановку по заболеваемости ЩЖ в России. В частности, имеются данные по Тверскому региону и Пермскому краю: доля заболеваний ЩЖ составляет 15% и 18,7%, что ставит заболевания ЩЖ на второе место среди эндокринных заболеваний после сахарного диабета. Более того, за последние 5-10 лет отмечается достоверный рост первичной заболеваемости ЩЖ в 1,3 и 2,5 раза соответственно [6, 10]. Многие врачи-эндокринологи связывают это с ухудшением экологической обстановки в мире (загрязнение окружающей среды, радиационные катастрофы, например, после чернобыльской катастрофы был выявлен рост заболеваемости раком ЩЖ с увеличением доли заболевших среди детей и подростков [8]), влиянием неблагоприятных социальных, психологических, алиментарных факторов. Также недостаток йода может приводить к поражению щитовидной железы. К сожалению, государственная программа массового йодирования соли, которая была начата в 2000 году в России, не привела к ожидаемому результату. В отличие от других стран (Хорватия, Австрия, Германия), где удалось добиться значительного снижения заболеваемости диффузным зобом [15].
Рост заболеваемости ЩЖ и ограниченные возможности использования радиойодтерапии привели к увеличению числа хирургических вмешательств. Только в Северо-западном центре эндокринологии и эндокринной хирургии ежегодно выполняются около 3 тысяч операций на щитовидной железе. Наиболее частым осложнением при этих оперативных вмешательствах является гипопаратиреоз [26]. Это клинический синдром, характеризующийся сниженной функцией околощитовидных желез (ОЩЖ) (уменьшением продукции паратгормона (ПТГ)), что обуславливает нарушение обмена кальция и фосфора [5]. Возникновение гипопаратиреоза связано с неумышленным удалением или нарушением кровоснабжения ОЩЖ, что объясняется трудностями их интраоперационной визуализации (тесное взаимоотношение ОЩЖ с жизненно-важными анатомическими структурами, малые размеры, различные варианты расположения данных желез) [24].
Несмотря на увеличение количества операций на ЩЖ, улучшение анестезиологического пособия, внедрение современного хирургического инструментария и аппаратуры, частота гипопаратиреоза остается всё еще значимой.
Частота транзиторного ГПТ после тиреоидэктомии, по данным различных авторов, варьирует от 18 до 36,9 % [7, 25, 38, 39, 44], а постоянного ГПТ от 1,2 до 5 % [25, 39, 44] (Таблица 1).
Таблица 1
Частота транзиторного и постоянного гипопаратиреоза в разных странах
Автор/ Страна/ Год
Вид оперативного вмешательства
Транзиторный гипопаратиреоз, %
Постоянный гипопаратиреоз, %
Reza Asari/ Austria/ 2008[25]
Тотальная тиреоидэкомия
24,1
1,2
Зенкова А.В./ Россия/ 2010[7]
Тиреоидэктомия + Субтотальная резекция ЩЖ
20
Не оценивали
McCullough/ Georgia/ 2013[38]
Тотальная тиреоидэктомия
36,9
Не оценивали
Powers J./ USA/ 2013[39]
Тиреоидэктомия
26
5
Ritter/ Wisconsin/ 2015[44]
Тотальная тиреоидэктомия
18
1,9
Конец таблицы 1.
Несмотря на то, что имеется много публикаций, посвященных данной проблеме, до сих пор нет единых рекомендаций по профилактике (пред- и интраоперационной), диагностике и лечению гипопаратиреоза. Большая проблема в лечении ГПТ состоит в том, что период полужизни данного гормона очень короткий (до 2 минут) [33]. Именно поэтому заместительная гормональная терапия представляется серьезной задачей.
Таким образом, проблема послеоперационного гипопаратиреоза является важной, и все еще до конца не решенной.
Цель исследования:
Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с заболеваниями щитовидной железы путем внедрения высокотехнологичных методик.
Задачи исследования:
1. Выявить частоту послеоперационного гипопаратиреоза после различных оперативных вмешательств на щитовидной железе;
2. Оценить возможность выполнения интраоперационной фотодинамической визуализации околощитовидных желез;
3. Оценить результаты применения видеотехники при оперативных вмешательствах на щитовидной железе.
По результатам исследования выяснилось, что частота послеоперационного ГПТ в исследованной группе пациентов составила 22,33%, группа пациентов постоянного ГПТ - 2,67%, что соответствует данным мировой статистики.
Также нами были получены следующие данные: частота послеоперационного ГПТ увеличивается при увеличении длительности и объема операции.
Более того, выяснилось, что при временном послеоперационном ГПТ уровень ПТГ и ионизированного кальция повышается до нормальных значений, однако даже через 4-5 лет после операции не восстанавливается до значений, которые были до операции.
При использовании интраоперационной фотодинамической визуализации ОЩЖ и видеоассистированных операций снижается процент возникновения послеоперационного ГПТ. Следовательно, целесообразно более широкое внедрение в хирургию ЩЖ данных методик.
