ТАКТИКА ПЛАНИРОВАНИЯ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ У ЖЕНЩИН С РУБЦОМ НА МАТКЕ
|
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
1. Актуальность исследования 5
2. Цель исследования 6
3. Задачи исследования 6
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 8
1.1. Факторы, влияющие на процессы репарации в матке после КС 8
1.1.1. Влияние технических методов проведения операции КС на процессы репарации 9
1.1.2. Неоперативные факторы, оказывающие влияющие на процессы репарации 10
1.2. Методы оценки состояния рубца на матке после операции КС 12
1.2.1. Анализ данных анамнеза 13
1.2.2. Анализ течения настоящей беременности 15
1.2.3. Клинико-физикальные методы диагностики 15
1.2.4. Лабораторные и инструментальные методы диагностики состояния рубца на матке во время беременности 18
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 25
2.1. Материалы исследования 25
2.2. Методы исследования 25
2.2.1. Анализ клинико-анамнестических данных 25
2.2.2. Ультразвуковое исследование 28
2.2.3. Статистические методы 29
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 31
3.1. Сравнительный анализ соматического здоровья женщин в исследуемых группах 31
3.2. Сравнительный анализ акушерско-гинекологического анамнеза женщин в исследуемых группах 36
3.3. Сравнительный анализ течения предыдущей беременности женщин в исследуемых группах 40
3.4. Сравнительный анализ течения настоящей беременности у женщин с рубцом после КС в исследуемых группах 44
3.5. Сравнительный анализ результатов УЗИ НСМ у женщин в исследуемых группах 48
3.6. Сопоставление макроскопической картины интраоперационного состояния рубца на матке с данными эхографии и результатами клинических методов в исследуемых группах 51
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 55
ВЫВОДЫ 61
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 64
ВВЕДЕНИЕ 5
1. Актуальность исследования 5
2. Цель исследования 6
3. Задачи исследования 6
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 8
1.1. Факторы, влияющие на процессы репарации в матке после КС 8
1.1.1. Влияние технических методов проведения операции КС на процессы репарации 9
1.1.2. Неоперативные факторы, оказывающие влияющие на процессы репарации 10
1.2. Методы оценки состояния рубца на матке после операции КС 12
1.2.1. Анализ данных анамнеза 13
1.2.2. Анализ течения настоящей беременности 15
1.2.3. Клинико-физикальные методы диагностики 15
1.2.4. Лабораторные и инструментальные методы диагностики состояния рубца на матке во время беременности 18
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 25
2.1. Материалы исследования 25
2.2. Методы исследования 25
2.2.1. Анализ клинико-анамнестических данных 25
2.2.2. Ультразвуковое исследование 28
2.2.3. Статистические методы 29
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 31
3.1. Сравнительный анализ соматического здоровья женщин в исследуемых группах 31
3.2. Сравнительный анализ акушерско-гинекологического анамнеза женщин в исследуемых группах 36
3.3. Сравнительный анализ течения предыдущей беременности женщин в исследуемых группах 40
3.4. Сравнительный анализ течения настоящей беременности у женщин с рубцом после КС в исследуемых группах 44
3.5. Сравнительный анализ результатов УЗИ НСМ у женщин в исследуемых группах 48
3.6. Сопоставление макроскопической картины интраоперационного состояния рубца на матке с данными эхографии и результатами клинических методов в исследуемых группах 51
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 55
ВЫВОДЫ 61
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 64
1. Актуальность исследования
В современном мире происходит значительное возрастание частоты родоразрешения путем кесарева сечения (КС): каждая четвертая беременная родоразрешается оперативным путем. Его частота в Российской Федерации в 2016 году составила 27,5% (данные Министерства здравоохранения Российской Федерации), в Санкт-Петербурге - 26,2% (данные Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга). Однако возрастание частоты КС не ведет к выраженному сокращению перинатальных потерь и является фактором ухудшения репродуктивного здоровья женщин [41, 45].
Расширение показаний к КС ведет к увеличению числа женщин репродуктивного возраста с рубцом на матке. В таких случаях наиболее частым показанием для повторного родоразрешения оперативным путем является несостоятельность рубца на матке [4, 74].
Однако современные технические особенности КС (поперечный разрез в нижнем сегменте матки (НСМ), использование синтетических шовных материалов (СШМ) для ушивания раны матки, рациональная антибиотикопрофилактика) способствуют формированию полноценного рубца и дают возможность планирования родоразрешения через естественные родовые пути (ЕРП) [53]. Частота родов через ЕРП у женщин с рубцом на матке после операции кесарева сечения сильно различается как в разных странах (10% - 83%), так и регионах России (1% - 50%) [39, 121]. Многие специалисты считают, что самостоятельные роды у этой группы беременных возможны в 50 - 87% случаев при отсутствии преходящих осложнений [2]. Успешные роды через ЕРП у беременных с рубцом на матке после КС позволяют избежать повторного оперативного вмешательства и связанных с ним возможных осложнений [53].
Основной проблемой, определяющей возможность родоразрешения естественным путем после проведенного ранее КС, является определение состоятельности рубца на матке. В настоящее время для оценки состоятельности рубца на матке во время беременности используются клинико-анамнестические данные, а также ультразвуковое исследование (УЗИ) [56]. На сегодняшний день отсутствует единое мнение по вопросу определения понятия «состоятельности рубца на матке», остаются дискуссионными вопросы его диагностики . Несмотря на многочисленные исследования в этой области на сегодняшний день нет чётких критериев оценки состояния послеоперационного рубца на матке [40]. В современной литературе широко обсуждается информативность клинико-анамнестических, эхографических и инструментальных методов оценки состоятельности рубца на матке [20, 29, 39, 41].
Таким образом, тактика ведения беременности и планирование способа родоразрешения у женщин с рубцом на матке после операции КС представляет собой актуальную проблему современного акушерства и гинекологии.
2. Цель исследования
Выявление особенностей течения беременности и исходов родов у женщин с рубцом на матке после операции кесарева сечения и определение практических подходов к прогнозированию способа родоразрешения у данной категории беременных.
3. Задачи исследования
1. Проанализировать данные соматического и акушерско- гинекологического анамнеза у женщин с рубцом на матке после операции КС, родоразрешенных через ЕРП и путем повторного КС.
2. Изучить течение беременности, завершившейся родоразрешением путем КС, а также настоящей беременности у женщин исследуемых групп.
3. Провести сравнительный анализ результатов функциональной оценки НСМ (УЗИ, допплерометрия) и сопоставить полученные результаты с данными интраоперационной оценки состояния рубца на матке у женщин исследуемых групп.
4. Выявить клинико-анамнестические и эхографические факторы, значимые для прогноза родоразрешения через ЕРП беременных с рубцом на матке после операции кесарева сечения.
В современном мире происходит значительное возрастание частоты родоразрешения путем кесарева сечения (КС): каждая четвертая беременная родоразрешается оперативным путем. Его частота в Российской Федерации в 2016 году составила 27,5% (данные Министерства здравоохранения Российской Федерации), в Санкт-Петербурге - 26,2% (данные Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга). Однако возрастание частоты КС не ведет к выраженному сокращению перинатальных потерь и является фактором ухудшения репродуктивного здоровья женщин [41, 45].
Расширение показаний к КС ведет к увеличению числа женщин репродуктивного возраста с рубцом на матке. В таких случаях наиболее частым показанием для повторного родоразрешения оперативным путем является несостоятельность рубца на матке [4, 74].
Однако современные технические особенности КС (поперечный разрез в нижнем сегменте матки (НСМ), использование синтетических шовных материалов (СШМ) для ушивания раны матки, рациональная антибиотикопрофилактика) способствуют формированию полноценного рубца и дают возможность планирования родоразрешения через естественные родовые пути (ЕРП) [53]. Частота родов через ЕРП у женщин с рубцом на матке после операции кесарева сечения сильно различается как в разных странах (10% - 83%), так и регионах России (1% - 50%) [39, 121]. Многие специалисты считают, что самостоятельные роды у этой группы беременных возможны в 50 - 87% случаев при отсутствии преходящих осложнений [2]. Успешные роды через ЕРП у беременных с рубцом на матке после КС позволяют избежать повторного оперативного вмешательства и связанных с ним возможных осложнений [53].
Основной проблемой, определяющей возможность родоразрешения естественным путем после проведенного ранее КС, является определение состоятельности рубца на матке. В настоящее время для оценки состоятельности рубца на матке во время беременности используются клинико-анамнестические данные, а также ультразвуковое исследование (УЗИ) [56]. На сегодняшний день отсутствует единое мнение по вопросу определения понятия «состоятельности рубца на матке», остаются дискуссионными вопросы его диагностики . Несмотря на многочисленные исследования в этой области на сегодняшний день нет чётких критериев оценки состояния послеоперационного рубца на матке [40]. В современной литературе широко обсуждается информативность клинико-анамнестических, эхографических и инструментальных методов оценки состоятельности рубца на матке [20, 29, 39, 41].
Таким образом, тактика ведения беременности и планирование способа родоразрешения у женщин с рубцом на матке после операции КС представляет собой актуальную проблему современного акушерства и гинекологии.
2. Цель исследования
Выявление особенностей течения беременности и исходов родов у женщин с рубцом на матке после операции кесарева сечения и определение практических подходов к прогнозированию способа родоразрешения у данной категории беременных.
3. Задачи исследования
1. Проанализировать данные соматического и акушерско- гинекологического анамнеза у женщин с рубцом на матке после операции КС, родоразрешенных через ЕРП и путем повторного КС.
2. Изучить течение беременности, завершившейся родоразрешением путем КС, а также настоящей беременности у женщин исследуемых групп.
3. Провести сравнительный анализ результатов функциональной оценки НСМ (УЗИ, допплерометрия) и сопоставить полученные результаты с данными интраоперационной оценки состояния рубца на матке у женщин исследуемых групп.
4. Выявить клинико-анамнестические и эхографические факторы, значимые для прогноза родоразрешения через ЕРП беременных с рубцом на матке после операции кесарева сечения.
Рост частоты КС в последние десятилетия не привел к выраженному снижению перинатальной заболеваемости. Не уменьшается частота осложнений после КС, особенно после повторного, которое является технически более сложной операцией и имеет большее число осложнений со стороны матери и плода по сравнению с родоразрешением через ЕРП. Частота родов через ЕРП у женщин с рубцом на матке в Российской Федерации составляет около 1%. Это связано со страхом разрыва матки по рубцу, поскольку не существует достоверных диагностических критериев состоятельности рубца на матке после КС [53].
В настоящее время при отборе женщин на естественные роды с рубцом на матке после КС для оценки состоятельности рубца используют клинико-анамнестические данные, результаты УЗИ. На данный момент УЗИ является основной неинвазивной методикой, позволяющей судить о функциональной полноценности НСМ у женщин, перенесших КС. Однако, ультразвуковые критерии функциональной полноценности НСМ до сих пор остаются дискуссионными [56].
В настоящем исследовании определена диагностическая ценность анамнестических и клинических данных в определения тактики планирования родоразрешения у женщин с рубцом на матке. На первом этапе исследования была проведена сравнительная характеристика соматического и акушерско-гинекологического анамнеза у женщин с рубцом на матке после КС, анализ течения настоящей беременности, особенности состояния мягких родовых путей у женщин родоразрешенных через ЕРП и повторным КС.
Далее, после пальпаторной оценки области НСМ во время операции ручного обследования полости матки у пациенток, родоразрешенных через ЕРП, и визуально-пальпаторной во время повторного КС, полученные данные были сопоставлены с клиническими и результатами УЗИ.
Анализ анамнестических данных показал, что женщины, повторно родоразрешенные путем КС, чаще имели экстрагенитальные заболевания по сравнению с женщинами, родоразрешенными через ЕРП (р <0,001). Достоверно значимые различия были выявлены по заболеваниям сердечно-сосудистой (р <0,01) и эндокринной систем (р <0,05). Кроме того, женщины I группы достоверно чаще имели ожирение - ИМТ >30 (р <0,01).
Качество заживления раны на матке после КС во многом определяется исходным состоянием организма, обусловленное сопутствующей соматической патологией - сердечно-сосудистой, эндокринной (СД, ожирение). Ведущим фактором при этих заболеваниях, нарушающим репаративные процессы, является ишемия. Анализ информации о генеративной функции до и после КС показал, что особенностью анамнеза женщин с рубцом на матке после КС, родоразрешенных через ЕРП является то, что частота беременностей и родов больше по сравнению с женщинами, повторно родоразрешенными путем КС (р <0,05). Практически у трети женщин I группы в анамнезе имелись указания на выскабливание полости матки, что достоверно выше этого показателя у женщин II группы (р <0,05). Эти данные согласуются с исследованиями многих авторов [85, 96, 101, 119, 120]. То есть, ИМТ более 30 кг/м2 является фактором, ухудшающим прогноз родов через ЕРП с рубцом на матке после КС.
Считается, что указание на естественные роды как до, так и после первого КС являются благоприятным прогностическим критерием успешного родоразрешения у беременных с рубцом на матке [44]. В данном исследовании указания на естественные роды до первого КС и естественные роды с рубцом на матке после КС достоверно чаще встречались в группе женщин, родоразрешенных через ЕРП по сравнению с женщинами, родоразрешенными путем повторного КС (р <0,05 и р <0,001 соответственно). Согласно исследованиям Р.И. Габидуллиной с соавт. (2002) и О.Р. Баева (2005), успешные самостоятельные роды с рубцом на матке после КС являются критерием состоятельности рубца [14, 32]. По мнению зарубежных авторов, наличие естественных родов в анамнезе, особенно влагалищных родов после КС, составляют 78,4 - 90% благоприятного прогноза родов через ЕРП с рубцом на матке [81, 91, 99, 106, 110, 114, 118, 126].
На репаративные процессы в миометрии оказывает влияние исходное состояние миометрия на момент операции, обусловленное осложнениями беременности (тяжелый гестоз, анемия). Наше исследование показало, что женщины I группы достоверно чаще имели осложненное течение предыдущей беременности, завершившейся первым КС (p <0,05), а также настоящей беременности (p <0,001).
Показанием к первому КС у женщин I группы достоверно чаще служили экстрагенитальная (р <0,05) и акушерская патология (р <0,05), в то время как у женщин II группы - показания со стороны плода (р <0,001). Более половины женщин обеих групп были родоразрешены на доношенном сроке, однако были выявлены достоверно значимые различия в частоте родоразрешения на сроке <36 недель: этот показатель был выше у женщин I группы (р <0,05). В подавляющем большинстве случаев в обеих группах оперативное родоразрешение было проведено в экстренном порядке. Послеоперационные осложнения достоверно чаще наблюдались у женщин I группы по сравнению с таковым показателем у женщин II группы (р <0,05).
Развитие в послеоперационном периоде гнойно-септических осложнений со стороны матки, передней брюшной стенки, анемии с большой долей вероятности могут указывать на формирование неполноценного рубца. В 42% случаев послеродового эндометрита в воспалительный процесс в области шва вовлекается миометрий, а в 19% случаев признаки воспалительного процесса в миометрии сочетаются с проявлениями анатомической несостоятельности рубца [18]. В нашем исследовании частота послеоперационных осложнений среди женщин, родоразрешенных через ЕРП была достоверно ниже по сравнению с женщинами, родоразрешенными путем повторного КС (р <0,05). Таким образом, наличие послеоперационных осложнений после первого КС является фактором, снижающим прогноз естественного родоразрешения и увеличивающим частоту повторного КС при последующей беременности и родах. Данные результаты исследования согласуются с выводами многих авторов [30, 32, 38, 42, 44, 104].
Отсутствует единое мнение зависимости состояния рубца на матке от временного промежутка между операциями. Известно, что формирование зрелой СТ рубца происходит за период от 6 до 12 месяцев [20, 24, 63] и восстановление морфофункциональной полноценности миометрия через 1 - 2 года после выполнения операции [54, 68, 94, 113]. Наименьшие склеротические изменения и выраженность гиалиноза в области рубца выявляются в промежутке времени от 2 до 5 лет от первого КС до настоящей беременности [25, 48, 67]. В нашем исследовании не было получено достоверных различий по давности рубца между группами женщин, родоразрешенных через ЕРП и повторным КС. Давность рубца составила от 11 месяцев до 16 лет у женщин I группы и от 2 до 19 лет у женщин II группы. У каждой второй женщины давность рубца была от 2 до 5 лет.
При оценке прогноза родов у женщин с рубцом на матке после КС необходимо учитывать результаты клинических и эхографических методов обследования, особенности течения беременности и родов. Анализ клинического течения настоящей беременности у женщин с рубцом на матке показал, что частота осложнений течения беременности у женщин II группы была достоверно меньше по сравнению с таковыми у пациенток I группы (р <0,001). Сочетание нескольких осложнений беременности у одной женщины достоверно чаще встречалась у женщин, повторно родоразрешенных оперативным путем по сравнению с таковыми у женщин, родоразрешенных через ЕРП (р <0,01).
Своевременному формированию доминанты родов, клиническим показателем которой является биологическая зрелость ШМ, отводится основная роль в сложном механизме наступления и регуляции родовой деятельности [47, 79]. С 28 - 32 недели беременности перешеек матки становится плодовместилищем и называется нижним сегментом матки. При созревании ШМ происходит развертывание НСМ и укорочение длины ШМ. Несостоятельный рубец на матке вследствие большого количества в рубце СТ плохо поддается растяжению и может препятствовать полноценному развертыванию НСМ [76]. Кроме того, дистрофические изменения ткани в области НСМ привести к задержке созревания ШМ [54]. В нашем исследовании оптимальная зрелость ШМ к родам наблюдалась всего у 17,1% женщин, повторно родоразрешенных путем КС. Эти результаты оказались достоверно более низкими по сравнению с показателями женщин, родоразрешившихся через ЕРП (р <0,001). В результате проведённого корреляционного анализа выявлено, что имеется прямая взаимосвязь между степенью зрелости ШМ и частотой несостоятельности рубца на матке у женщин I группы (Rg = 0,35; p <0,001).
Подавляющее большинство женщин II группы (81,2%) были родоразрешены на сроке 39 - 40 недель, что оказалось достоверно более частым явлением по сравнению с женщинами I группы (р <0,001), где в половине случаев родоразрешение произошло на сроке 37 - 38 недель (р <0,01). Также женщины I группы достоверно чаще имели роды на сроке менее 36 недель (р <0.05). Основным показанием к повторному КС у женщин I группы в 34,3% случаев явилось наличие УЗИ признаков несостоятельности рубца на матке.
Частота несостоятельного рубца на матке при интраоперационной оценке составила в нашем исследовании 63%, что превышает данные литературы [10, 22, 24, 76]. Достоверных различий между результатами оценки состояния миометрия НСМ, проведенной интраоперационно и при помощи УЗИ, у женщин I группы на 37 - 41 неделе гестации выявлено не было. Однако в 17% случаев при УЗИ миометрия НСМ результат оказался ложноотрицательным, т.е. в 17% случаев рубцы на матке после КС по заключению УЗИ были признаны состоятельными, но при интраоперационной визуально-пальпаторной оценке оказались несостоятельными. В результате проведённого корреляционного анализа выявлено, что имеется прямая взаимосвязь между несостоятельностью рубца на матке после КС, выявленной интраоперационно, и частотой повторного КС у женщин I группы (Rg = 0,54; p <0,001).
В настоящее время при отборе женщин на естественные роды с рубцом на матке после КС для оценки состоятельности рубца используют клинико-анамнестические данные, результаты УЗИ. На данный момент УЗИ является основной неинвазивной методикой, позволяющей судить о функциональной полноценности НСМ у женщин, перенесших КС. Однако, ультразвуковые критерии функциональной полноценности НСМ до сих пор остаются дискуссионными [56].
В настоящем исследовании определена диагностическая ценность анамнестических и клинических данных в определения тактики планирования родоразрешения у женщин с рубцом на матке. На первом этапе исследования была проведена сравнительная характеристика соматического и акушерско-гинекологического анамнеза у женщин с рубцом на матке после КС, анализ течения настоящей беременности, особенности состояния мягких родовых путей у женщин родоразрешенных через ЕРП и повторным КС.
Далее, после пальпаторной оценки области НСМ во время операции ручного обследования полости матки у пациенток, родоразрешенных через ЕРП, и визуально-пальпаторной во время повторного КС, полученные данные были сопоставлены с клиническими и результатами УЗИ.
Анализ анамнестических данных показал, что женщины, повторно родоразрешенные путем КС, чаще имели экстрагенитальные заболевания по сравнению с женщинами, родоразрешенными через ЕРП (р <0,001). Достоверно значимые различия были выявлены по заболеваниям сердечно-сосудистой (р <0,01) и эндокринной систем (р <0,05). Кроме того, женщины I группы достоверно чаще имели ожирение - ИМТ >30 (р <0,01).
Качество заживления раны на матке после КС во многом определяется исходным состоянием организма, обусловленное сопутствующей соматической патологией - сердечно-сосудистой, эндокринной (СД, ожирение). Ведущим фактором при этих заболеваниях, нарушающим репаративные процессы, является ишемия. Анализ информации о генеративной функции до и после КС показал, что особенностью анамнеза женщин с рубцом на матке после КС, родоразрешенных через ЕРП является то, что частота беременностей и родов больше по сравнению с женщинами, повторно родоразрешенными путем КС (р <0,05). Практически у трети женщин I группы в анамнезе имелись указания на выскабливание полости матки, что достоверно выше этого показателя у женщин II группы (р <0,05). Эти данные согласуются с исследованиями многих авторов [85, 96, 101, 119, 120]. То есть, ИМТ более 30 кг/м2 является фактором, ухудшающим прогноз родов через ЕРП с рубцом на матке после КС.
Считается, что указание на естественные роды как до, так и после первого КС являются благоприятным прогностическим критерием успешного родоразрешения у беременных с рубцом на матке [44]. В данном исследовании указания на естественные роды до первого КС и естественные роды с рубцом на матке после КС достоверно чаще встречались в группе женщин, родоразрешенных через ЕРП по сравнению с женщинами, родоразрешенными путем повторного КС (р <0,05 и р <0,001 соответственно). Согласно исследованиям Р.И. Габидуллиной с соавт. (2002) и О.Р. Баева (2005), успешные самостоятельные роды с рубцом на матке после КС являются критерием состоятельности рубца [14, 32]. По мнению зарубежных авторов, наличие естественных родов в анамнезе, особенно влагалищных родов после КС, составляют 78,4 - 90% благоприятного прогноза родов через ЕРП с рубцом на матке [81, 91, 99, 106, 110, 114, 118, 126].
На репаративные процессы в миометрии оказывает влияние исходное состояние миометрия на момент операции, обусловленное осложнениями беременности (тяжелый гестоз, анемия). Наше исследование показало, что женщины I группы достоверно чаще имели осложненное течение предыдущей беременности, завершившейся первым КС (p <0,05), а также настоящей беременности (p <0,001).
Показанием к первому КС у женщин I группы достоверно чаще служили экстрагенитальная (р <0,05) и акушерская патология (р <0,05), в то время как у женщин II группы - показания со стороны плода (р <0,001). Более половины женщин обеих групп были родоразрешены на доношенном сроке, однако были выявлены достоверно значимые различия в частоте родоразрешения на сроке <36 недель: этот показатель был выше у женщин I группы (р <0,05). В подавляющем большинстве случаев в обеих группах оперативное родоразрешение было проведено в экстренном порядке. Послеоперационные осложнения достоверно чаще наблюдались у женщин I группы по сравнению с таковым показателем у женщин II группы (р <0,05).
Развитие в послеоперационном периоде гнойно-септических осложнений со стороны матки, передней брюшной стенки, анемии с большой долей вероятности могут указывать на формирование неполноценного рубца. В 42% случаев послеродового эндометрита в воспалительный процесс в области шва вовлекается миометрий, а в 19% случаев признаки воспалительного процесса в миометрии сочетаются с проявлениями анатомической несостоятельности рубца [18]. В нашем исследовании частота послеоперационных осложнений среди женщин, родоразрешенных через ЕРП была достоверно ниже по сравнению с женщинами, родоразрешенными путем повторного КС (р <0,05). Таким образом, наличие послеоперационных осложнений после первого КС является фактором, снижающим прогноз естественного родоразрешения и увеличивающим частоту повторного КС при последующей беременности и родах. Данные результаты исследования согласуются с выводами многих авторов [30, 32, 38, 42, 44, 104].
Отсутствует единое мнение зависимости состояния рубца на матке от временного промежутка между операциями. Известно, что формирование зрелой СТ рубца происходит за период от 6 до 12 месяцев [20, 24, 63] и восстановление морфофункциональной полноценности миометрия через 1 - 2 года после выполнения операции [54, 68, 94, 113]. Наименьшие склеротические изменения и выраженность гиалиноза в области рубца выявляются в промежутке времени от 2 до 5 лет от первого КС до настоящей беременности [25, 48, 67]. В нашем исследовании не было получено достоверных различий по давности рубца между группами женщин, родоразрешенных через ЕРП и повторным КС. Давность рубца составила от 11 месяцев до 16 лет у женщин I группы и от 2 до 19 лет у женщин II группы. У каждой второй женщины давность рубца была от 2 до 5 лет.
При оценке прогноза родов у женщин с рубцом на матке после КС необходимо учитывать результаты клинических и эхографических методов обследования, особенности течения беременности и родов. Анализ клинического течения настоящей беременности у женщин с рубцом на матке показал, что частота осложнений течения беременности у женщин II группы была достоверно меньше по сравнению с таковыми у пациенток I группы (р <0,001). Сочетание нескольких осложнений беременности у одной женщины достоверно чаще встречалась у женщин, повторно родоразрешенных оперативным путем по сравнению с таковыми у женщин, родоразрешенных через ЕРП (р <0,01).
Своевременному формированию доминанты родов, клиническим показателем которой является биологическая зрелость ШМ, отводится основная роль в сложном механизме наступления и регуляции родовой деятельности [47, 79]. С 28 - 32 недели беременности перешеек матки становится плодовместилищем и называется нижним сегментом матки. При созревании ШМ происходит развертывание НСМ и укорочение длины ШМ. Несостоятельный рубец на матке вследствие большого количества в рубце СТ плохо поддается растяжению и может препятствовать полноценному развертыванию НСМ [76]. Кроме того, дистрофические изменения ткани в области НСМ привести к задержке созревания ШМ [54]. В нашем исследовании оптимальная зрелость ШМ к родам наблюдалась всего у 17,1% женщин, повторно родоразрешенных путем КС. Эти результаты оказались достоверно более низкими по сравнению с показателями женщин, родоразрешившихся через ЕРП (р <0,001). В результате проведённого корреляционного анализа выявлено, что имеется прямая взаимосвязь между степенью зрелости ШМ и частотой несостоятельности рубца на матке у женщин I группы (Rg = 0,35; p <0,001).
Подавляющее большинство женщин II группы (81,2%) были родоразрешены на сроке 39 - 40 недель, что оказалось достоверно более частым явлением по сравнению с женщинами I группы (р <0,001), где в половине случаев родоразрешение произошло на сроке 37 - 38 недель (р <0,01). Также женщины I группы достоверно чаще имели роды на сроке менее 36 недель (р <0.05). Основным показанием к повторному КС у женщин I группы в 34,3% случаев явилось наличие УЗИ признаков несостоятельности рубца на матке.
Частота несостоятельного рубца на матке при интраоперационной оценке составила в нашем исследовании 63%, что превышает данные литературы [10, 22, 24, 76]. Достоверных различий между результатами оценки состояния миометрия НСМ, проведенной интраоперационно и при помощи УЗИ, у женщин I группы на 37 - 41 неделе гестации выявлено не было. Однако в 17% случаев при УЗИ миометрия НСМ результат оказался ложноотрицательным, т.е. в 17% случаев рубцы на матке после КС по заключению УЗИ были признаны состоятельными, но при интраоперационной визуально-пальпаторной оценке оказались несостоятельными. В результате проведённого корреляционного анализа выявлено, что имеется прямая взаимосвязь между несостоятельностью рубца на матке после КС, выявленной интраоперационно, и частотой повторного КС у женщин I группы (Rg = 0,54; p <0,001).
