ХАРАКТЕРИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРБИТЫ У ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАТИЧСКОЙ НЕЙРООПТИКОПАТИЕЙ
|
Список сокращений
Введение
Глава 1. Обзор литературы……………………………………………6
1.1. Строение орбиты………………………………………….6
1.2. Строение вершины орбиты………………………………8
1.3. Клиника перелома вершины орбиты…………………….9
1.4. Лучевая диагностика повреждений орбиты…………….11
1.5. Травматическая оптическая нейропатия………………..11
1.6. Классификация ТНОП……………………………………13
1.7. Патофизиология ТНОП…………………………………..13
1.8. Диагностика ………………………………………………15
1.9. Лечение……………………………………………………16
Глава 2. Материалы и методы………………………………………….18
2.1. Материалы и методы……………………………………...18
2.2. Статистическая обработка результатов исследования….20
Глава 3. Результаты исследования……………………………………..21
3.1. Результаты оценки характеристик повреждений орбиты….21
3.2. Результаты анализа степени снижения зрения в зависимости от наличия перелома стенок орбиты
3.3. Исследование зависимости динамики зрительных функций от наличия перелома орбиты
3.4. Определение вероятности возникновения перелома вершины орбиты у пациентов с ТНОП
3.5. Костные отломки у пациентов с ТНОП……………………...31
3.6. Результаты исследования зависимости динамики остроты зрения от объема орбиты
3.7. Исследование зависимости степени снижения остроты зрения от объема орбиты
Заключение
Выводы
Список использованной литературы
Приложения…
Введение
Глава 1. Обзор литературы……………………………………………6
1.1. Строение орбиты………………………………………….6
1.2. Строение вершины орбиты………………………………8
1.3. Клиника перелома вершины орбиты…………………….9
1.4. Лучевая диагностика повреждений орбиты…………….11
1.5. Травматическая оптическая нейропатия………………..11
1.6. Классификация ТНОП……………………………………13
1.7. Патофизиология ТНОП…………………………………..13
1.8. Диагностика ………………………………………………15
1.9. Лечение……………………………………………………16
Глава 2. Материалы и методы………………………………………….18
2.1. Материалы и методы……………………………………...18
2.2. Статистическая обработка результатов исследования….20
Глава 3. Результаты исследования……………………………………..21
3.1. Результаты оценки характеристик повреждений орбиты….21
3.2. Результаты анализа степени снижения зрения в зависимости от наличия перелома стенок орбиты
3.3. Исследование зависимости динамики зрительных функций от наличия перелома орбиты
3.4. Определение вероятности возникновения перелома вершины орбиты у пациентов с ТНОП
3.5. Костные отломки у пациентов с ТНОП……………………...31
3.6. Результаты исследования зависимости динамики остроты зрения от объема орбиты
3.7. Исследование зависимости степени снижения остроты зрения от объема орбиты
Заключение
Выводы
Список использованной литературы
Приложения…
Частота повреждений органа зрения достигает 285 000 000 человек, из них 39 000 000 являются слепыми.[1]
Одной из причин ухудшения, а нередко и утраты зрения является повреждение зрительного нерва — травматическая оптикопатия.
ТОП возникают после автомобильных травм, падений с высоты, единобордствах после сочетанных и множественных повреждений головы. Частота возникновения ТОП колеблется от 0,5 до 5% (0,7-2,5% ) сочетанной и множественной травмы головы. [2,3]
По данным проведенных эпидемиологических исследований в Соединенном Королевстве частота возникновения данной патологии составляет 1:1000000 и является следствием повреждений полученных в дорожно-транспортных происшествиях, кататравм, занятий спортом, нападений и огнестрельных ранений.
Диагностика ТОП в случаях сочетанных и множественных повреждений затруднена вследствие нарушения сознания у пострадавших, невозможность определения зрительных функций, ограничениями в использовании ряда рутинных и современных методов исследования.
По природе возникновения ТНОП подразделяют на прямую, когда повреждение вызвало повреждение нерва, и непрямую, обусловленную компрессией ЗН. Последняя встречается чаще, но шансы на восстановление остроты зрения выше. [5-9]
До сих пор не существует единого мнения о патогенезе ТНОП, что обуславливает многочисленные варианты лечения данной патологии: применение кортикостероидов, декомпрессия канала зрительного нерва. Оба метода или простое наблюдение за пациентом в тех случаях, когда показаний для хирургического вмешательства нет, а применение стероидов может усугубить состояние пациента в случаях с тяжелой сочетанной травмы. [5-9]
Острота зрения при НТОН может изменяться до отсутствия световосприятия. Приблизительно 50% имеют стойкую потерю зрения. Исходная острота зрения является сильным предрасполагающим фактором. При отсутствии световосприятия после травмы шанс на улучшение остроты зрения невелик. [4]
Обычное рентгенологическое исследование (укладка по Резе) мало информативно из-за наложения структур одну на другую. Современная лучевая диагностика (СКТ, МРТ), позволяет в большинстве случаев, определить изменения структур вершины орбиты, канала зрительного нерва. Но для диагностики ТОП необходимо знание и клинических особенностей диагностики, поскольку острота зрения, поля зрения и состояние глазного дна имеют тенденцию к отстроченному проявлению.
Была поставлена следующая цель: изучить структуру повреждений орбиты и взаимосвязь наличия перелома, объема орбиты с изменением остроты зрения.
Задачи исследования:
1. Изучить характер повреждений орбиты;
2. Определить наиболее уязвимые для перелома структуры орбиты;
3. Установить зависимость степени поражения зрительного нерва от наличия перелома орбиты;
4. Выявить, имеется ли связь между объемом орбиты и снижением зрительных функций у пациентов с ТНОП;
5. Изучить зависимость восстановления визуальных функций от наличия перелома орбиты и ее объема.
Одной из причин ухудшения, а нередко и утраты зрения является повреждение зрительного нерва — травматическая оптикопатия.
ТОП возникают после автомобильных травм, падений с высоты, единобордствах после сочетанных и множественных повреждений головы. Частота возникновения ТОП колеблется от 0,5 до 5% (0,7-2,5% ) сочетанной и множественной травмы головы. [2,3]
По данным проведенных эпидемиологических исследований в Соединенном Королевстве частота возникновения данной патологии составляет 1:1000000 и является следствием повреждений полученных в дорожно-транспортных происшествиях, кататравм, занятий спортом, нападений и огнестрельных ранений.
Диагностика ТОП в случаях сочетанных и множественных повреждений затруднена вследствие нарушения сознания у пострадавших, невозможность определения зрительных функций, ограничениями в использовании ряда рутинных и современных методов исследования.
По природе возникновения ТНОП подразделяют на прямую, когда повреждение вызвало повреждение нерва, и непрямую, обусловленную компрессией ЗН. Последняя встречается чаще, но шансы на восстановление остроты зрения выше. [5-9]
До сих пор не существует единого мнения о патогенезе ТНОП, что обуславливает многочисленные варианты лечения данной патологии: применение кортикостероидов, декомпрессия канала зрительного нерва. Оба метода или простое наблюдение за пациентом в тех случаях, когда показаний для хирургического вмешательства нет, а применение стероидов может усугубить состояние пациента в случаях с тяжелой сочетанной травмы. [5-9]
Острота зрения при НТОН может изменяться до отсутствия световосприятия. Приблизительно 50% имеют стойкую потерю зрения. Исходная острота зрения является сильным предрасполагающим фактором. При отсутствии световосприятия после травмы шанс на улучшение остроты зрения невелик. [4]
Обычное рентгенологическое исследование (укладка по Резе) мало информативно из-за наложения структур одну на другую. Современная лучевая диагностика (СКТ, МРТ), позволяет в большинстве случаев, определить изменения структур вершины орбиты, канала зрительного нерва. Но для диагностики ТОП необходимо знание и клинических особенностей диагностики, поскольку острота зрения, поля зрения и состояние глазного дна имеют тенденцию к отстроченному проявлению.
Была поставлена следующая цель: изучить структуру повреждений орбиты и взаимосвязь наличия перелома, объема орбиты с изменением остроты зрения.
Задачи исследования:
1. Изучить характер повреждений орбиты;
2. Определить наиболее уязвимые для перелома структуры орбиты;
3. Установить зависимость степени поражения зрительного нерва от наличия перелома орбиты;
4. Выявить, имеется ли связь между объемом орбиты и снижением зрительных функций у пациентов с ТНОП;
5. Изучить зависимость восстановления визуальных функций от наличия перелома орбиты и ее объема.
Рассмотрены варианты повреждений орбиты у пациентов с ТНОП.
У большего числа пострадавших был обнаружен перелом стенок одной орбиты (82,6%). Переломы обеих орбит выявлены у 4 пациентов (21,7%).
Переломы одной из стенок или вершины орбиты наблюдали чаще всего – в 12 наблюдениях из 29 (41,4%). У 10 пациентов (34,5%) были обнаружены повреждения двух стенок или стенки и вершины одновременно. 10,3 % наблюдений ТНОП сопровождались переломом 3 стенок. ТНОП с повреждением всех 4 стенок и вершины наблюдали в 2 случаях. Помимо этого, имелось 3 наблюдения возникновения ТНОП без переломов орбиты (возможно вызванные отеком ретробульбарных тканей или ретробульбарной гематомой).
Чаще всего результатом травмы являлся перелом верхней стенки орбиты – 14 наблюдений (27,45%). На втором месте по частоте травматизации – нижняя стенка, 21,57%. У 10 пострадавших обнаружен перелом медиальной стенки – 19,61%. В 8 случаях (15,68%) присутствовало повреждение латеральной стенки. У 5 пострадавших (9,80%) повреждение орбиты было локализовано в области вершины. (см.рис.3-6).
Исследование взаимосвязи повреждения орбиты и остроты зрения показало, что критерий Фишера >0,05. Это свидетельствует об отсутствии закономерности и статистической значимости между этими параметрами.
Проведенный точный тест Фишера выявил, что между наличием перелома орбиты и снижением остроты зрения менее 0,01 также отсутствует закономерность, статистической значимости не выявлено.
Результаты расчетов вероятности возникновения перелома вершины орбиты в зависимости от сопряженного с ним перелома одной из стенок показал, что спонтанный перелом вершины встречается реже всего, в 9% случаев. В трети процентов наблюдений чаще обнаруживался перелом вершины при сопутствующем переломе латеральной или медиальной стенок – 18%. С наибольшей вероятностью, в 27% перелом вершины орбиты развивался при переломе верхней или нижней стенок.
Расчёт вероятности появления отломков в полости орбиты в зависимости от локализации перелома орбиты показал, что с наибольшей частотой осколок возможно будет выявлен при повреждении верхней стенки орбиты – 66%. Переломы медиальной или латеральной стенки вероятно приведут к образованию отломка орбиты в 17 процентах случаев.(таблица3)
При анализе данных СКТ были получены следующие результаты. Объем орбит пациентов составил 41,00±17,05 см3. Анализ зависимости степени снижения остроты зрения от объема орбиты показал, что статистически значимой зависимости не выявлено.
Исследование влияния объема орбиты на динамику восстановления остроты зрения также не показало статистически значимых результатов.
У большего числа пострадавших был обнаружен перелом стенок одной орбиты (82,6%). Переломы обеих орбит выявлены у 4 пациентов (21,7%).
Переломы одной из стенок или вершины орбиты наблюдали чаще всего – в 12 наблюдениях из 29 (41,4%). У 10 пациентов (34,5%) были обнаружены повреждения двух стенок или стенки и вершины одновременно. 10,3 % наблюдений ТНОП сопровождались переломом 3 стенок. ТНОП с повреждением всех 4 стенок и вершины наблюдали в 2 случаях. Помимо этого, имелось 3 наблюдения возникновения ТНОП без переломов орбиты (возможно вызванные отеком ретробульбарных тканей или ретробульбарной гематомой).
Чаще всего результатом травмы являлся перелом верхней стенки орбиты – 14 наблюдений (27,45%). На втором месте по частоте травматизации – нижняя стенка, 21,57%. У 10 пострадавших обнаружен перелом медиальной стенки – 19,61%. В 8 случаях (15,68%) присутствовало повреждение латеральной стенки. У 5 пострадавших (9,80%) повреждение орбиты было локализовано в области вершины. (см.рис.3-6).
Исследование взаимосвязи повреждения орбиты и остроты зрения показало, что критерий Фишера >0,05. Это свидетельствует об отсутствии закономерности и статистической значимости между этими параметрами.
Проведенный точный тест Фишера выявил, что между наличием перелома орбиты и снижением остроты зрения менее 0,01 также отсутствует закономерность, статистической значимости не выявлено.
Результаты расчетов вероятности возникновения перелома вершины орбиты в зависимости от сопряженного с ним перелома одной из стенок показал, что спонтанный перелом вершины встречается реже всего, в 9% случаев. В трети процентов наблюдений чаще обнаруживался перелом вершины при сопутствующем переломе латеральной или медиальной стенок – 18%. С наибольшей вероятностью, в 27% перелом вершины орбиты развивался при переломе верхней или нижней стенок.
Расчёт вероятности появления отломков в полости орбиты в зависимости от локализации перелома орбиты показал, что с наибольшей частотой осколок возможно будет выявлен при повреждении верхней стенки орбиты – 66%. Переломы медиальной или латеральной стенки вероятно приведут к образованию отломка орбиты в 17 процентах случаев.(таблица3)
При анализе данных СКТ были получены следующие результаты. Объем орбит пациентов составил 41,00±17,05 см3. Анализ зависимости степени снижения остроты зрения от объема орбиты показал, что статистически значимой зависимости не выявлено.
Исследование влияния объема орбиты на динамику восстановления остроты зрения также не показало статистически значимых результатов.