ЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ СТЕРНОТОМНЫХ РАН
|
Введение 4
ГЛАВА I. Осложненные стернотомии: Современное состояние проблемы. ( Обзор литературы) 8
1.Стернотомия 8
1.2 Поверхностная и глубокая раневая инфекция. 10
1.3 Хроническая рана 11
1.3.1.Классификация хронических ран: 12
1.3.2 Этиология раневых инфекций 15
1.3.3 Патофизиология раневого процесса 15
1.3.4 Особенности течения раневого процесса в хронической ране. 16
1.3.5 Местное лечение хронических ран. 17
1.4 Терапия локальным отрицательным давлением. 19
1.4.1 История развития применения метода отрицательного давления. 19
1.4.2 Устройство системы VAC. 19
1.4.3 Механизмы действия вакуум-терапии. 20
1.4.4 Первичные механизмы действия терапии ЛОД. 20
1.4.5 Клиническое значение ВАК-терапии. 23
1.4.6 Основные сферы применения ЛОД. 23
1.5 Препараты нативного коллагена. 24
1.5.1 История открытия 24
1.5.2 Строение и структура коллагена. 25
1.5.4 Действие коллагена в мягких тканях. 27
1.5.5 Действие коллагена в костной ткани 28
1.5.6 Использование препаратов нативного коллагена в течение раневого процесса. 28
Глава II. Материалы и методы исследования. 30
2.1. Материалы исследования. 30
2.2. Методы клинической и лабораторной диагностики. 30
2.3. Порядок лечебно-диагностических мероприятий. 31
2.4. Статистическая обработка данных. 32
Глава III. Результаты исследования 33
3.1. Клиническая часть исследования 33
3.2 Характеристика пациентов с осложненной стернотомией. 35
3.3 Характеристика применения метода локального отрицательного давления. 36
3.4 Характеристика применения препаратов нативного коллагена. 38
3.5 Тактика лечения больных с осложнениями стернотомии. 39
3.6 Результаты комплексного лечения. 41
Заключение. 48
Выводы 50
Литература 51
ГЛАВА I. Осложненные стернотомии: Современное состояние проблемы. ( Обзор литературы) 8
1.Стернотомия 8
1.2 Поверхностная и глубокая раневая инфекция. 10
1.3 Хроническая рана 11
1.3.1.Классификация хронических ран: 12
1.3.2 Этиология раневых инфекций 15
1.3.3 Патофизиология раневого процесса 15
1.3.4 Особенности течения раневого процесса в хронической ране. 16
1.3.5 Местное лечение хронических ран. 17
1.4 Терапия локальным отрицательным давлением. 19
1.4.1 История развития применения метода отрицательного давления. 19
1.4.2 Устройство системы VAC. 19
1.4.3 Механизмы действия вакуум-терапии. 20
1.4.4 Первичные механизмы действия терапии ЛОД. 20
1.4.5 Клиническое значение ВАК-терапии. 23
1.4.6 Основные сферы применения ЛОД. 23
1.5 Препараты нативного коллагена. 24
1.5.1 История открытия 24
1.5.2 Строение и структура коллагена. 25
1.5.4 Действие коллагена в мягких тканях. 27
1.5.5 Действие коллагена в костной ткани 28
1.5.6 Использование препаратов нативного коллагена в течение раневого процесса. 28
Глава II. Материалы и методы исследования. 30
2.1. Материалы исследования. 30
2.2. Методы клинической и лабораторной диагностики. 30
2.3. Порядок лечебно-диагностических мероприятий. 31
2.4. Статистическая обработка данных. 32
Глава III. Результаты исследования 33
3.1. Клиническая часть исследования 33
3.2 Характеристика пациентов с осложненной стернотомией. 35
3.3 Характеристика применения метода локального отрицательного давления. 36
3.4 Характеристика применения препаратов нативного коллагена. 38
3.5 Тактика лечения больных с осложнениями стернотомии. 39
3.6 Результаты комплексного лечения. 41
Заключение. 48
Выводы 50
Литература 51
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смертности населения в экономически развитых странах. В России на долю ССЗ приходится 55% в структуре общей смертности населения, из них на долю ишемической болезни сердца (ИБС) - 46,8%. В настоящее время в нашей стране одной из важнейших задач модернизации здравоохранения является повышение доступности высокотехнологичной помощи, в том числе кардиохирургической [1].
Одним из наиболее эффективных современных методов лечения больных с выраженным атеросклеротическим поражением коронарных артерий служит аортокоронарное шунтирование (АКШ). Оно применяется при наиболее тяжелых формах заболевания, когда на фоне применения медикаментозной терапии не удается уменьшить симптомы стенокардии и имеются опасные для жизни поражения коронарных артерий и осложнения, связанные с перенесенным инфарктом миокарда (ИМ). Как и у всех хирургических вмешательств у данного метода лечения есть свои осложнения, одними из наиболее тяжелых из них, являются осложнения срединной стернотомии. Такие послеоперационные осложнения после срединной стернотомии, как несостоятельность швов грудины, острый медиастинит и остеомиелит грудины и ребер формируются у 2-6% пациентов. Остеомиелит грудины – это патологический процесс гнойно-некротического характера, вызванный пиогенными бактериями и поражающий костную ткань грудины. Стерномедиастенитом называют инфекционное осложнение, возникающее после рассечения грудины, с вовлечением в инфекционный процесс костной ткани грудины, тканей средостения, с вовлечением и/или без в процесс поверхностных мягких тканей грудной стенки, с наличием и/или без стабильности грудины [1].
По данным мировой литературы послеоперационные осложнения после срединной стернотомии: несостоятельность швов грудины, острый медиастенит и остеомиелит грудины составляют 0,4-6,0 %. При этом в группе риска, в которую входит от 12 до 20% пациентов, летальность при развитии послеоперационного медиастинита достигает по различным данным от 14 до 47% (Инфицирование мягких тканей и костных компонентов грудной стенки характеризуется местным гнойным процессом, склонным к распространению, хроническому течению и частым рецидивам, что приводит к инвалидизации больных. Тем не менее, на сегодняшний момент у хирургов отсутствуют единые подходы в этапности проведения и комбинирования различных методов лечения осложненных стернотомий [1,31].
Основными инновационными методами лечения осложнений на сегодняшний день являются активное дренирование ран при помощи аппарата локального отрицательного давления (ЛОД) и применение препаратов нативного коллагена на этапе пролиферации раневого процесса. Первый метод основывается на ускорении и оптимизировании процесса заживления. ЛОД сокращает и улучшает течение всех стадий раневого процесса, что приводит к ускорению очищения и заживления гнойно-септических ран. Применение в комплексном лечении нативного коллагена является одним из самых современных способов ускорения заживления ран. Данный метод позволяет добиться активного роста полноценной грануляционной и соединительной ткани в ране, выступая в качестве матрицы для регенерации специализированных тканей. Таким образом, представленные методики позволяют проводить активное лечение во всех фазах раневого процесса в стационаре, а так же и на амбулаторном этапе лечения.
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения осложненных стернотомных ран.
Задачи исследования:
1. Определить показания и оценить эффективность активного хирургического лечения осложненных стернотомных ран с применением ЛОД.
2. Изучить динамику раневого процесса в стернотомных ранах в стадии репарации при использовании препаратов нативного коллагена 1 типа.
3. Выявить преимущества применения биопластических препаратов и их место в комплексном лечении осложненных стернотомных ран.
4. Оптимизировать схему лечения осложненных стернотомных ран.
Изучаемые явления:
Планируется изучить динамику заживления осложненных стернотомных ран при комплексном использовании различных методов лечения, оценить эффективность заживления ран с применением различных препаратов и раневых покрытий в процессе лечения ран, определить характер взаимодействия различных способов местного лечения.
Методы исследования:
1. Объективные методы обследования: сбор анамнеза болезни и жизни, объективный осмотр, изучение местного статуса с оценкой фазы раневого процесса, микробиологического пейзажа, динамики изменения размера раны.
2. Лабораторные методы (клинический минимум, биохимические показатели определение лабораторных маркеров воспалительного процесса).
3. Инструментальное обследование (рентгенография, ЭКГ, ЭХО-КГ, КТ грудной полости).
4. Гистологическое исследование тканей раны.
5. Обработка цифровых данных методом вариационной статистики.
Ожидаемые результаты:
Аппарат локального отрицательного давления и препараты нативного коллагена являются удобными и доступными методами для лечения осложнений срединных стернотомий как с явлениями остеодеструкции, так и без вовлечения в процесс костной ткани. Основным диагностическим критерием является динамика течения раневого процесса от начала применения данных методов до полного заживления раны. Исследуемые методики рекомендуются к включению в алгоритм лечения осложненных стернотомных ран.
Одним из наиболее эффективных современных методов лечения больных с выраженным атеросклеротическим поражением коронарных артерий служит аортокоронарное шунтирование (АКШ). Оно применяется при наиболее тяжелых формах заболевания, когда на фоне применения медикаментозной терапии не удается уменьшить симптомы стенокардии и имеются опасные для жизни поражения коронарных артерий и осложнения, связанные с перенесенным инфарктом миокарда (ИМ). Как и у всех хирургических вмешательств у данного метода лечения есть свои осложнения, одними из наиболее тяжелых из них, являются осложнения срединной стернотомии. Такие послеоперационные осложнения после срединной стернотомии, как несостоятельность швов грудины, острый медиастинит и остеомиелит грудины и ребер формируются у 2-6% пациентов. Остеомиелит грудины – это патологический процесс гнойно-некротического характера, вызванный пиогенными бактериями и поражающий костную ткань грудины. Стерномедиастенитом называют инфекционное осложнение, возникающее после рассечения грудины, с вовлечением в инфекционный процесс костной ткани грудины, тканей средостения, с вовлечением и/или без в процесс поверхностных мягких тканей грудной стенки, с наличием и/или без стабильности грудины [1].
По данным мировой литературы послеоперационные осложнения после срединной стернотомии: несостоятельность швов грудины, острый медиастенит и остеомиелит грудины составляют 0,4-6,0 %. При этом в группе риска, в которую входит от 12 до 20% пациентов, летальность при развитии послеоперационного медиастинита достигает по различным данным от 14 до 47% (Инфицирование мягких тканей и костных компонентов грудной стенки характеризуется местным гнойным процессом, склонным к распространению, хроническому течению и частым рецидивам, что приводит к инвалидизации больных. Тем не менее, на сегодняшний момент у хирургов отсутствуют единые подходы в этапности проведения и комбинирования различных методов лечения осложненных стернотомий [1,31].
Основными инновационными методами лечения осложнений на сегодняшний день являются активное дренирование ран при помощи аппарата локального отрицательного давления (ЛОД) и применение препаратов нативного коллагена на этапе пролиферации раневого процесса. Первый метод основывается на ускорении и оптимизировании процесса заживления. ЛОД сокращает и улучшает течение всех стадий раневого процесса, что приводит к ускорению очищения и заживления гнойно-септических ран. Применение в комплексном лечении нативного коллагена является одним из самых современных способов ускорения заживления ран. Данный метод позволяет добиться активного роста полноценной грануляционной и соединительной ткани в ране, выступая в качестве матрицы для регенерации специализированных тканей. Таким образом, представленные методики позволяют проводить активное лечение во всех фазах раневого процесса в стационаре, а так же и на амбулаторном этапе лечения.
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения осложненных стернотомных ран.
Задачи исследования:
1. Определить показания и оценить эффективность активного хирургического лечения осложненных стернотомных ран с применением ЛОД.
2. Изучить динамику раневого процесса в стернотомных ранах в стадии репарации при использовании препаратов нативного коллагена 1 типа.
3. Выявить преимущества применения биопластических препаратов и их место в комплексном лечении осложненных стернотомных ран.
4. Оптимизировать схему лечения осложненных стернотомных ран.
Изучаемые явления:
Планируется изучить динамику заживления осложненных стернотомных ран при комплексном использовании различных методов лечения, оценить эффективность заживления ран с применением различных препаратов и раневых покрытий в процессе лечения ран, определить характер взаимодействия различных способов местного лечения.
Методы исследования:
1. Объективные методы обследования: сбор анамнеза болезни и жизни, объективный осмотр, изучение местного статуса с оценкой фазы раневого процесса, микробиологического пейзажа, динамики изменения размера раны.
2. Лабораторные методы (клинический минимум, биохимические показатели определение лабораторных маркеров воспалительного процесса).
3. Инструментальное обследование (рентгенография, ЭКГ, ЭХО-КГ, КТ грудной полости).
4. Гистологическое исследование тканей раны.
5. Обработка цифровых данных методом вариационной статистики.
Ожидаемые результаты:
Аппарат локального отрицательного давления и препараты нативного коллагена являются удобными и доступными методами для лечения осложнений срединных стернотомий как с явлениями остеодеструкции, так и без вовлечения в процесс костной ткани. Основным диагностическим критерием является динамика течения раневого процесса от начала применения данных методов до полного заживления раны. Исследуемые методики рекомендуются к включению в алгоритм лечения осложненных стернотомных ран.
Таким образом, в ходе проведенного исследования было установлено, что клиническая эффективность метода локального отрицательного давления в комплексе с применением препаратов нативного коллагена, выражается в значительном сокращении сроков заживления раневых дефектов. Так, у пациентов, получавших комплексное хирургическое лечение с использованием обеих методик было достигнуто полное закрытие послеоперационной раны в 3,5 раза быстрее по сравнению с пациентами, лечение которых осуществлялось с применением этапных перевязок с антибактериальными средствами и раневыми покрытиями. Кроме того, применение ВАК позволило сократить сроки системной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде в 2 раза (Таблица5).
Эффективность лечения осложненных стернотомий и продолжительность стационарного лечения при использовании вакуумной терапии напрямую зависит от сроков диагностирования осложнений и установки вакуумной системы. В 15 случаях, с достоверностью (р0,05) было установлено, что раннее использование ВАК-терапии сокращает средний койко-день в 2,5 раза по сравнению с теми пациентами, у кого данный метод не применялся.
Препараты нативного коллагена были использованы при лечении 14 пациентов, во всех случаях динамика пролиферативной фазы раневого процесса и ангионеогенеза была на 40% эффективнее по сравнению с таковой у пациентов, со стандартным ведением послеоперационных ран с использованием перевязок с раневыми покрытиями.
При сравнении условий применения препаратов коллагена, было установлено, что нет каких-либо значимых различий для применения препаратов коллагена в амбулаторных или в стационарных условиях. Почти все пациенты достигали полного заполнения раны грануляционной тканью и появления признаков краевой эпителизации на 28 день от начала применения препарата.
Полученные результаты позволяют сделать вывод, что для повышения эффективности лечения осложненных стернотомных ран, необходимо разработать алгоритм применения данных инновационных технологий, который состоит в последовательном использовании различных методик в соответствии с фазами раневого процесса. Первым шагом, на этапе стационарного лечения, следует применять метод локального отрицательного давления, в первые дни от момента диагностики осложнения после проведения радикального оперативного лечения: ВХО раны. Вторым этапом, после очищения раны, стабилизации пациента и перевода его на амбулаторное лечение в пролиферативную фазу раневого процесса,, следует применять препараты нативного коллагена. Оценивая результаты лечения на 7, 14, 21 и 28 день, а именно, деградацию коллагена, образование матрицы, ангионеогенез и заполнение раны грануляционной тканью и начало эпителизации, пациент при положительной динамике выписывается под амбулаторное наблюдение хирурга и кардиолога по месту жительства. Таким образом этапное применение инновационных методов и технологий в лечении данной категории пациентов позволяют оптимизировать процесс лечения пациентов и, кроме того, сократить экономические затраты на стационарное лечение больных, ускорить сроки реабилитации и снизить летальность.
Эффективность лечения осложненных стернотомий и продолжительность стационарного лечения при использовании вакуумной терапии напрямую зависит от сроков диагностирования осложнений и установки вакуумной системы. В 15 случаях, с достоверностью (р0,05) было установлено, что раннее использование ВАК-терапии сокращает средний койко-день в 2,5 раза по сравнению с теми пациентами, у кого данный метод не применялся.
Препараты нативного коллагена были использованы при лечении 14 пациентов, во всех случаях динамика пролиферативной фазы раневого процесса и ангионеогенеза была на 40% эффективнее по сравнению с таковой у пациентов, со стандартным ведением послеоперационных ран с использованием перевязок с раневыми покрытиями.
При сравнении условий применения препаратов коллагена, было установлено, что нет каких-либо значимых различий для применения препаратов коллагена в амбулаторных или в стационарных условиях. Почти все пациенты достигали полного заполнения раны грануляционной тканью и появления признаков краевой эпителизации на 28 день от начала применения препарата.
Полученные результаты позволяют сделать вывод, что для повышения эффективности лечения осложненных стернотомных ран, необходимо разработать алгоритм применения данных инновационных технологий, который состоит в последовательном использовании различных методик в соответствии с фазами раневого процесса. Первым шагом, на этапе стационарного лечения, следует применять метод локального отрицательного давления, в первые дни от момента диагностики осложнения после проведения радикального оперативного лечения: ВХО раны. Вторым этапом, после очищения раны, стабилизации пациента и перевода его на амбулаторное лечение в пролиферативную фазу раневого процесса,, следует применять препараты нативного коллагена. Оценивая результаты лечения на 7, 14, 21 и 28 день, а именно, деградацию коллагена, образование матрицы, ангионеогенез и заполнение раны грануляционной тканью и начало эпителизации, пациент при положительной динамике выписывается под амбулаторное наблюдение хирурга и кардиолога по месту жительства. Таким образом этапное применение инновационных методов и технологий в лечении данной категории пациентов позволяют оптимизировать процесс лечения пациентов и, кроме того, сократить экономические затраты на стационарное лечение больных, ускорить сроки реабилитации и снизить летальность.