Помощь студентам в учебе
Новый подход к использованию тромболитический терапии у пациентов с ишемическим инсультом
|
Список сокращений 3
1.Введение 4
Глава I Обзор литературы
Глава II. Материала и методы исследования 22
Глава III Результаты исследования 28
Заключение
Выводы
Приложение
Список литературы
1.Введение 4
Глава I Обзор литературы
Глава II. Материала и методы исследования 22
Глава III Результаты исследования 28
Заключение
Выводы
Приложение
Список литературы
По данным всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежегодно около 15 миллионов человек во всем мире страдает от инсульта. Из них 5 миллионов умирают, 5 миллионов остаются инвалидами. Согласно AHA (American Heart Association) - инсульт занимает второе место среди причин смертности и является третьей по значимости причиной инвалидизации во всем мире. При этом на долю ишемического инсульта (ИИ) приходится 87% случаев [13]. В Российской Федерации инсульт является одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем и занимает 2 место по частоте смертельных случаев от болезней системы кровообращения. При этом ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет около 30%, а в течение года умирает более 40% больных, перенесших инсульт. Из тех, кто выжил, только 10- 20% возвращаются к прежней работе. Ежегодная смертность от инсульта в России является одной наиболее высоких в мире [11]. В РФ, как и в большинстве стран мира, преобладает ишемический инсульт (ИИ). Наиболее современным методом лечения ИИ, развивающегося на фоне тромбоза церебральных артерий, является тромболитическая терапия (ТЛТ), которая достигается внутри-венным (системным) введением тканевого активатора плазминогена (rt-PA) [16]. В РФ используется препарат «Актилизе» (МНН – Алтеплаза).
В течение многих лет спорным являлся вопрос о необходимости проведения системной ТЛТ у пациентов с ИИ, ввиду ее небезопасности и высокого риска развития осложнений. На данный момент безопасность и эффективность системной ТЛТ при ИИ с помощью rt-PA были доказаны в ряде крупных рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, таких как: NINDS, ECASS I, II, III и др [11]. По результатам данных исследований были выявлены необходимая доза и терапевтической окно, в течение которого ТЛТ будет наиболее эффективна. Исследование NINDS было первым рандомизированным плацебоконтролируемым исследованием, в ходе которого была доказана безопасность и эффективность системной ТЛТ с использованием rt-PA в первые 3 часа от момента развития ИИ [22]. Затем в исследованиях ECASS I и ECASS II оценивалась безопасность и эффективность применения rt-PA в разных дозах (1,1 мг/кг и 0,9 мг/кг соответственно) в течение 6 часов от начала развития ИИ [25]. Было показано, что нет достоверных различий по эффективности между группами rt-PA и плацебо. После чего в исследовании ECASS III проводилась оценка системной ТЛТ в первые 4.5ч [25].Так было показано, что «Альтеплаза», вводимая через 4,5 часа после начала острого ишемического инсульта, дает лучшие клинические результаты по сравнению с плацебо [9]. В соответствии с рекомендациями ESO – (European Stroke Or-ganisation /Европейская Организация по борьбе с инсультом) и ASA - American Stroke Association/ Американская ассоциация по борьбе с инсультом), системная ТЛТ с использованием rt-PA является наиболее эффективным и безопасным методом реперфузионной терапии при ишемическом инсульте в первые 4.5 ч от момента развития [14, 15].
Однако до сих пор нерешенным остается вопрос о необходимости использования ТЛТ у пациентов с ИИ старше 80 лет. С одной стороны известно, что старческий возраст - неблагоприятный прогностический фактор при инсульте в виду имеющийся коморбидной патологии [16]. С другой стороны, по данным крупного исследования IST-3, не подтверждено влияние возраста на клинический исход при проведении ТЛТ [1]. Проведение ТЛТ имеет риски у пациентов данной возрастной групп и, на данный момент, возраст 80 лет и старше - является относительным противопоказанием к ее проведению [19].
В связи с этим, необходим поиск факторов, снижающих риск развития побочных эффектов при проведении ТЛТ, в особенности у пациентов старших возрастных групп, что позволит дать таким пациентам шанс на выживание. Так, исследование ENCHANTED доказало, что доза Альтеплазы 0.6мг/кг не хуже по эффективности дозы 0.9 мг/кг, и в 2 раза безопаснее по развитию геморрагической трансформации (ГТ) [2]. Однако данная дозировка не является принятой в России [11].
Также, существенным ограничением к проведению ТЛТ является узкое терапевтическое окно и, как следствие, ограниченность показаний к терапии. [11]. В связи с этим, необходимо максимально быстро начать проведение ТЛТ, что требует наличие определенного отлаженного алгоритма работы в стационаре. Некоторые пациенты, при поступлении в стационар, имеют из-начально более высокие риски развития ГТ, что не является противопоказанием к проведению ТЛТ [19].Такие пациенты требуют более пристального внимания [19]. Необходим алгоритм для выявления рисков развития ГТ, и, что самое главное - дальнейших действий, направленных на снижение смертности. Однако на данный момент не такой алгоритм не разработан.
Данная работа посвящена поиску нового, оптимального подхода к терапии пациентов с ИИ, направленного на снижение частоты развития побочных эффектов ТЛТ, в частности ГТ, а также на повышение вероятности развития благоприятного исхода и уменьшения степени инвалидизации пациента.
Цель исследования: оценить эффективность и частоту развития побочных эффектов при тромболитической терапии с использованием нового подхода.
Задачи исследования:
1) Оценить динамику изменения NIHSS, а также эффективность и безопасность использования дозировки 0.6 мг/кг у пациентов различных возрастных групп.
2) Сравнить эффективность ТЛТ при использовании дозировок 0.6 мгкг и 0.9 мгкг
3) Определить целесообразность использования ТЛТ у пациентов старше 80 лет.
4) Разработать алгоритм тромболитической терапии на основании нового подхода.
В течение многих лет спорным являлся вопрос о необходимости проведения системной ТЛТ у пациентов с ИИ, ввиду ее небезопасности и высокого риска развития осложнений. На данный момент безопасность и эффективность системной ТЛТ при ИИ с помощью rt-PA были доказаны в ряде крупных рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, таких как: NINDS, ECASS I, II, III и др [11]. По результатам данных исследований были выявлены необходимая доза и терапевтической окно, в течение которого ТЛТ будет наиболее эффективна. Исследование NINDS было первым рандомизированным плацебоконтролируемым исследованием, в ходе которого была доказана безопасность и эффективность системной ТЛТ с использованием rt-PA в первые 3 часа от момента развития ИИ [22]. Затем в исследованиях ECASS I и ECASS II оценивалась безопасность и эффективность применения rt-PA в разных дозах (1,1 мг/кг и 0,9 мг/кг соответственно) в течение 6 часов от начала развития ИИ [25]. Было показано, что нет достоверных различий по эффективности между группами rt-PA и плацебо. После чего в исследовании ECASS III проводилась оценка системной ТЛТ в первые 4.5ч [25].Так было показано, что «Альтеплаза», вводимая через 4,5 часа после начала острого ишемического инсульта, дает лучшие клинические результаты по сравнению с плацебо [9]. В соответствии с рекомендациями ESO – (European Stroke Or-ganisation /Европейская Организация по борьбе с инсультом) и ASA - American Stroke Association/ Американская ассоциация по борьбе с инсультом), системная ТЛТ с использованием rt-PA является наиболее эффективным и безопасным методом реперфузионной терапии при ишемическом инсульте в первые 4.5 ч от момента развития [14, 15].
Однако до сих пор нерешенным остается вопрос о необходимости использования ТЛТ у пациентов с ИИ старше 80 лет. С одной стороны известно, что старческий возраст - неблагоприятный прогностический фактор при инсульте в виду имеющийся коморбидной патологии [16]. С другой стороны, по данным крупного исследования IST-3, не подтверждено влияние возраста на клинический исход при проведении ТЛТ [1]. Проведение ТЛТ имеет риски у пациентов данной возрастной групп и, на данный момент, возраст 80 лет и старше - является относительным противопоказанием к ее проведению [19].
В связи с этим, необходим поиск факторов, снижающих риск развития побочных эффектов при проведении ТЛТ, в особенности у пациентов старших возрастных групп, что позволит дать таким пациентам шанс на выживание. Так, исследование ENCHANTED доказало, что доза Альтеплазы 0.6мг/кг не хуже по эффективности дозы 0.9 мг/кг, и в 2 раза безопаснее по развитию геморрагической трансформации (ГТ) [2]. Однако данная дозировка не является принятой в России [11].
Также, существенным ограничением к проведению ТЛТ является узкое терапевтическое окно и, как следствие, ограниченность показаний к терапии. [11]. В связи с этим, необходимо максимально быстро начать проведение ТЛТ, что требует наличие определенного отлаженного алгоритма работы в стационаре. Некоторые пациенты, при поступлении в стационар, имеют из-начально более высокие риски развития ГТ, что не является противопоказанием к проведению ТЛТ [19].Такие пациенты требуют более пристального внимания [19]. Необходим алгоритм для выявления рисков развития ГТ, и, что самое главное - дальнейших действий, направленных на снижение смертности. Однако на данный момент не такой алгоритм не разработан.
Данная работа посвящена поиску нового, оптимального подхода к терапии пациентов с ИИ, направленного на снижение частоты развития побочных эффектов ТЛТ, в частности ГТ, а также на повышение вероятности развития благоприятного исхода и уменьшения степени инвалидизации пациента.
Цель исследования: оценить эффективность и частоту развития побочных эффектов при тромболитической терапии с использованием нового подхода.
Задачи исследования:
1) Оценить динамику изменения NIHSS, а также эффективность и безопасность использования дозировки 0.6 мг/кг у пациентов различных возрастных групп.
2) Сравнить эффективность ТЛТ при использовании дозировок 0.6 мгкг и 0.9 мгкг
3) Определить целесообразность использования ТЛТ у пациентов старше 80 лет.
4) Разработать алгоритм тромболитической терапии на основании нового подхода.
Инсульт безусловно является одним из тяжелейших и инвалидизирующих заболеваний, и, несмотря на то, что его причины, методы лечения и профилактики хорошо изучены, следует искать новые, более эффективные, подходы, чтобы снизить число неблагоприятных исходов. Данная работа еще раз подтвердила тот факт, что ТЛТ является эффективным методом лечения ишемического инсульта. Во всех возрастных группах отмечалась положи-тельная динамика NIHSS до ТЛТ, после ТЛТ, через 24ч, при выписке. Ис-пользование ТЛТ в дозировке 0,6 мг/кг – эффективный метод лечения больных с ИИ. По данным статистического анализа не обнаружено достоверных различий между группами, получавшими дозировки 0,6 мг/кг и 0,9 мг/кг, что говорит о том, что в обеих группах ТЛТ была эффективна. Однако, пациенты, получавшие дозировку 0,6 мг/ кг, изначально были более тяжелыми, о чем свидетельствует средний балл NIHSS, особенно в возрастной группе 80 лет и старше, в связи с чем, имеются более высокие показатели летальности. При этом, в возрастной группе 80 лет и старше не произошло ни одной ГТ, что говорит о том, что ТЛТ в дозе 0,6 мг/кг безопасна в отношении риска развития ГТ. Также, среди умерших пациентов данной возрастной группы отмечается положительная динамика NIHSS до ТЛТ, после ТЛТ, через 24ч. В связи с этим, можно говорить о том, что, несмотря на старческий возраст и тяжесть заболевания по NIHSS, при отсутствии противопоказаний, ТЛТ у пациентов старше 80 лет целесообразнее проводить, давая таким пациентам шанс на выживание и уменьшение степени инвалидизации. Разработанный алгоритм будет полезен в клинической практике, и, вероятно, поможет снизить число неблагоприятных исходов ишемического инсульта, связанных с развитием ГТ.