Введение 4
Глава 1. Анализ одиночных дефектов зубных рядов. Планирование имплантологической реабилитации. Обзор литературы 9
1.1. Причины возникновения одиночных дефектов зубных рядов, их классификация и клинические проявления 9
1.2. Архитектоника челюстных костей 12
1.3 Планирование хирургической (имплантологической) реабилитации при одиночных дефектах верхнего зубного ряда. Основные принципы современной стоматологии 21
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Материалы и методы по оценке особенностей имплантатов 34
2.2 Материалы и методы по обследованию пациентов 35
2.2.1. Клинические методы обследования пациентов 35
2.2.2. Параклинические методы обследования пациентов 35
Глава 3. Общая классификация клинического материала 37
Глава 4. Результаты собственных исследований 41
4.1. Результаты сравнительной характеристики имплантатов фирм Nobel Biocare, MIS, Ankylos 41
4.2. Результаты клинического и параклинического обследования пациентов 52
4.2.1. Результаты клинического обследования пациентов 52
4.2.2. Результаты параклинического обследования пациентов 53
Заключение 83
Выводы 88
Список литературы 89
Актуальность темы исследования
Одним из основных направлений современной стоматологии является имплантологическое лечение. Начиная с 1960 - х годов имплантология постоянно совершенствовалась. В настоящее время среди пациентов широко востребовано эстетическое и функциональное лечение. При этом современные регенеративные методики позволяют проводить имплантацию и при неблагоприятных условиях (Кури Ф.,2013). На сегодняшний день дентальная имплантация по праву заняла одно из ведущих мест в комплексе методов лечения стоматологических заболеваний. Значительна её роль в восстановлении качества жизни пациентов, которые проявляют негативное отношение к такому виду ортопедического лечения, как съемное протезирование, воспринимая его как наступающую старость (Щипский А.В., Шинкевич Д.С., 2007; Джован Н.,2004; Гаспарини Д., 2004.; Wimmer G., 2000). Поэтому выходом может стать протезирование несъемными конструкциями на имплантатах.
Весьма стремительно развивается современная медицина. То, что казалось невозможным еще несколько десятилетий назад - сегодня становиться обыденностью и каждодневной рутиной. Специалисты в области имплантологии должны постоянно повышать уровень своих знаний и навыков, для того чтобы сохранять конкурентоспособность и предоставлять своим пациентам максимальный спектр услуг.
Вне зависимости от числа отсутствующих зубов установка внутрикостных имплантатов позволяет изготовить несъемные зубные конструкции (Кардарополи Г., Линдхе Дж., 2003). Для наилучшего восстановления жевательной функции и эстетики необходима соответствующая высота и ширина альвеолярного отростка челюсти (Лосев Ф.Ф., 2001; Eufinger H., 1997). Хорошие параметры, как правило, сохраняются в ближайшие недели и месяцы после удаления зубов (Никольский В.,2007; Олесова В.Н.,1993; Nemkovsky C.E., 2002). Хотя исследования последних лет показали, что самые оптимальные показания для имплантации наблюдаются при одномоментном удалении зуба с установкой имплантата (Миргазизов М.З., 1993, 2003; Кулаков А.А., 1997, 2006; Huys L., 2001). Следует заметить, что успех протезирования с опорой на дентальные имплантаты зависит во многом от правильного позиционирования последних относительно ортопедической конструкции.
Не секрет, что эффективность имплантации обусловлена наличием достаточного объема костной ткани. Сейчас многие пациенты рассчитывают на достижение высокого как эстетического, так и функционального результата имплантологического лечения даже в тех случаях, когда состояние костной ткани исключает возможность установки имплантата (Кури Ф. и др. , 2013).
Форма и размеры имплантатов изначально компенсировали недостаточную толщину костной ткани (Лаке Ф.Т., Стефлик Д.Е., Парр Г., 1996).
По данным некоторых исследований, дефицит кости и мягких тканей отмечается более чем в половине случаев адентии (Кулаков А.А. 2007; Параскевич В.Л., 2006).
В дальнейшем были разработаны различные методики регенерации и восстановления утраченного объема альвеолярного гребня, опираясь на соответствующий уровень знаний в области анатомии, физиологии, основных принципов обмена веществ в костной ткани (Ванг Х., Бояпати Л.,2006).
Известно, что атрофия костной ткани обусловлена утратой периодонтальных волокон, врастающих в стенки лунки. Наиболее выраженная резорбция альвеолярной кости отмечается в первые 6 месяцев после утраты зуба (Schropp L, Wenzei, Kostopoulos L, Карринг T., 2003), что приводит к потере высоты и толщины костного гребня.
Доказано, что резорбция вестибулярной костной пластинки протекает быстрее, чем нёбной или язычной (Араужо М.Г., Lindhe J., 2005). Обосновано, что высота и толщина альвеолярного гребня подвергается резорбции и уменьшению практически сразу после удаления зубов (Кавуд Д., Ховелл Р.,1991). И это наиболее выражено при заживлении лунок, осложненном воспалительным процессом или высокой степенью травматизма (Таранов В.Ю., 1993). Подробности в 1996 году сформулировал Ashman A., когда произвел исследование, в котором пришел к выводу, что в течение 3 лет после удаления зуба объем костной ткани альвеолярного гребня уменьшается на 40-65 %; а в дальнейшем атрофия продолжается и составляет от 0,5% до 1% от объема костной ткани в год.
Окклюзионные деформации при несвоевременном лечении вторичной адентии возникают спустя короткое время и проявляются смещением соседних зубов и зубов-антагонистов, также возможны воспалительно-дистрофические процессы в пародонте, патологические изменения в височно-нижнечелюстных суставах и нервно-мышечном аппарате (Копейкин В.Н., 1993; Балин В.Н., 1994).
Значительный рост популярности имплантологического лечения в стоматологии неизбежно сопровождается увеличением числа реконструктивных вмешательств, направленных на увеличение объема костной ткани с целью установки имплантатов в оптимальном пространственном положении (Фу Жиа-Хай, Вэнг Хом-Ли, 2011).
Для устранения недостатка толщины альвеолярного гребня предложен целый ряд методик, в том числе направленная костная регенерация, расщепление костного гребня, дистракционный остеогенез и трансплантация костных блоков. При соблюдении определенных критериев увеличение толщины альвеолярного гребня может быть достаточно эффективно.
Однако, в настоящее время, для того чтобы добиться наилучшего результата, врач стоит перед непростым выбором из нескольких регенеративных вмешательств.
За последние несколько десятилетий были разработаны многие методы реконструкции альвеолярного гребня с применением аутогенных трансплантатов, аллогенных или аллопластических материалов. Аллопластические и аллогенные материалы, а также направленная тканевая регенерация, несмотря на свои многообещающие перспективы, их эффективность уступает таковой при использовании аутогенных костных трансплантатов (Иванов С.Ю., 2005; Панин А.М., 2007; Робустова Т.Г., 1999,2003; Misdi C.M., 1999). Кроме того, аутогенная костная ткань обладает биологическими и иммунологическими преимуществами, а также не ассоциируется с риском переноса инфекционных агентов. Аутогенные трансплантаты кости характеризуются оптимальными механическими (кортикальный слой) и остеогенными (губчатое вещество) свойствами, которых лишены ксеногенные или аллогенные материалы. Описаны различные донорские участки для забора аутотрансплантатов (Альфаро Ф.Э., 2006; Craig М., Мхзсй С., 1999).
Улучшить результаты лечения своих пациентов за счет увеличения сроков службы имплантатов помогают теоретические знания и практические навыки, а так же умение правильно применить их в своей работе.
Цель работы
Целью данной работы является сравнение возможности установки имплантатов различных систем на верхней челюсти при одиночных дефектах и обоснование выбора оптимальной конструкции имплантатов для замещения одиночного дефекта зубного ряда на верхней челюсти.
Задачи исследования
1. Проанализировать анатомо-топографические особенности костной ткани в области дефектов зубного ряда у исследуемой группы пациентов.
2. Дать сравнительный анализ различных конструкций имплантатов, с помощью которых возможно замещение одиночного дефекта зубного ряда.
3. На основании полученных результатов обосновать методику выбора оптимальной конструкции имплантатов для замещения одиночного дефекта зубного ряда на верхней челюсти
Научная значимость:
Предложен алгоритм проведения имплантологического лечения при одиночных дефектах верхнего зубного ряда.
Обоснован выбор оптимальной конструкции имплантата в каждом конкретном случае.
Практическая значимость:
Применение результатов проведенного клинико-диагностического исследования при одиночных дефектах верхнего зубного ряда позволит добиться оптимального восстановления дефекта альвеолярного отростка путем протезирования на имплантатах с высокоэстетическим и функциональным результатом лечения.
Имплантация занимает все большее место в практике врачей- стоматологов, и признается самым перспективным направлением в развитии нашей специальности. При восстановлении одиночных дефектов зубных рядов следует учитывать эстетические и функциональные особенности зубочелюстной системы, такие как, жевание, речь, дыхание.
Факторы, которые определяют эстетические характеристики, являются форма, размер, цвет искусственной коронки по отношению к естественным зубам и мягким тканям. Размер и форма коронки на имплантате определяют соотношение векторов между внутрикостной частью имплантата и опорным элементом. Все эти параметры можно соблюсти только при тщательном планировании хирургического и ортопедического этапов лечения, и, конечно, технических возможностей имплантационных систем.
Наиболее частой причиной возникновения одиночных дефектов зубного ряда является осложненный кариес, травма, гораздо реже встречается первичная адентия. Потеря костной ткани в вертикальном и горизонтальном направлениях после удаления зуба неизбежна. Атрофия в горизонтальном направлении чаще возникает после удаления или травмы зуба, а в вертикальном - при первичной адентии.
Такие условия требуют проведения дополнительных костно-пластических операций и использования имплантатов определенной конструкции.
При планировании хирургического этапа необходимо с помощью компьютерной томографии определить размеры альвеолярного отростка по толщине, высоте, а также расстояние между соседними зубами. Все эти данные создают предпосылки для установки соответствующих систем имплантатов, а также для совершенствования методик костной пластики альвеолярного отростка. Если имеются зубочелюстные аномалии при одиночном дефекте зубного ряда, требуется предварительное проведение ортодонтического лечения, так как длительное напряжение в зубной дуге или наличие преждевременного окклюзионного контакта может быть причиной потери как одного, так и множества зубов.
При возникновении атрофии альвеолярного гребня в вертикальном направлении первой задачей является смоделировать альвеолярный гребень и устранить вертикальный дефект кости. Для этого могут быть использованы различные материалы:
о материалы на основе гидроксиапатита с коллагеном, при небольших изменениях профиля гребня. Они легко моделируются на альвеолярном отростке и свободно укрываются слизисто-надкостничным лоскутом.
о ауто- или ксенотрансплантаты в сочетании с резорбирующейся мембраной, которая позволяет не только анатомически правильно сформировать рельеф альвеолярного отростка, но и отграничить трансплантаты от мягких тканей предпочтительней использовать при более выраженных дефектах альвеолярного отростка.
Необходимо помнить что золотым стандартом при имплантации в центральном отделе является подсадка соединительно-тканного трансплантата. Это значительно уменьшает атрофию за счет улучшения питания тканей.
Из этого следует, что для достижения оптимальных эстетических и функциональных результатов при замещении одиночных дефектов верхнего зубного ряда при помощи имплантатов необходимо выполнение следующих этапов:
1. После оценки состояния мягких и твердых тканей области дефекта зубного ряда следует тщательно спланировать индивидуальный хирургический и ортопедический этап лечения с опорой на имплантате.
2. Проведение костной пластики с целью коррекции формы и профиля гребня альвеолярного отростка.
3. При необходимости пластика мягких тканей СТТ.
4. Установка дентального имплантата с учетом вектора между внутрикостной частью и будущим опорным элементом.
5. Формирование десны и десневых сосочков.
6. Ортопедическое лечение.
Мы наблюдали 20 пациентов с одиночными дефектами верхнего зубного ряда, 12 женщин (60%) и 8 мужчин (40%).
У 3 пациентов (15%) потеря зуба возникла в результате травмы. У 1 (5%) была выявлена первичная адентия, а у 16 (80%) - причиной явился осложненный кариозный процесс (табл.6).
Табл.6
Распределение дефектов зубного ряда по сегментам.
-
4
2
1
-
2
1
-
-
-
2
4
3
1
1.7
1.6
1.5
1.4
1.3
1.2
1.1
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
Конец таблицы.
Из полученных данных видно, что потери клыков не наблюдалось. Это свидетельствует о низком поражении этих зубов кариесом и повреждении при травме.
У 18 (90%) человек из 20 планировалась установка дентальных имплантатов Nobel Replace, MIS Seven, ANKYLOS C/X, у 2 (10%) пациентов имплантация была отсрочена ввиду сложных анатомических условий. В области однокорневых зубов планировалась установка 7 имплантатов, диаметром 3,0-4,5 мм. В области многокорневых зубов 11 имплантатов, диаметром 3,5-4,5 мм.
При анализе данных особое внимание мы уделяли оценке ортопантомографии и КЛКТ на предоперационной подготовке пациентов, поскольку именно после рентгенологического исследования ставится окончательное заключение о возможности проведения дентальной имплантации, а также о необходимости проведения дентальной предоперационной подготовки.
Анализ проведенных исследований позволил сделать вывод, что недостаточная ширина альвеолярного отростка наблюдалась у 4 (20%) пациентов, недостаточная высота - у 7 (35%) пациентов, существенных изменений топографии резцового и небного отверстий не наблюдалось. Наиболее благоприятный для проведения дентальной имплантации вариант строения костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти ( тип 2 по классификации Lekholn и Zarb, и D2 по классификации C.E. Misch) встречался только у 3 (15%) пациентов. В подавляющем большинстве (15 человек) наблюдалась трехгранная форма ВЧП.
В 9 (45%) случаях имплантация планировалась без проведения дополнительных операций. В остальных 11 случаях (55%) потребовалось бы провести дополнительные операции (синус-лифтинг, костная пластика, подсадка СТТ) для создания оптимальных условия приживления имплантата. Операция закрытого синус-лифтинга потребовалась бы 2 (10%) пациентам, открытый - 5 (25%) пациентам, костная пластика проводилась бы 4 пациентам, у 2 пациентов с дефектом зубного ряда в центральном отделе необходима подсадка СТТ.
Таким образом, анализируя полученные данные, можно предположить, что для создания оптимальной опоры и эстетического результата при потери однокорневых зубов чаще используются имплантаты диаметром 3,0-3,5 мм, а при замещении дефектов жевательной группы - 4,2-4,5 мм. Для получения долгосрочного и стабильного результата лечения необходимо учитывать как размер дефекта, так и объем твердых и мягких тканей
Необходимо тщательно планировать последовательность хирургических вмешательств. Это создаст условия для дальнейшего благоприятного выполнения всех лабораторных и клинических этапов ортопедического лечения.
Можно условно разделить и ранжировать все системы имплантации зубов по параметрам, но ответить на вопрос какие имплантаты лучше нельзя однозначно, все потому что окончательный результат и отдаленные результаты (время, которое будет служить зубной имплантат) это совокупность нескольких составляющих, таких как сам зубной имплантат, врач - хирург - имплантолог, врач стоматолог-ортопед, вспомогательные материалы и сам пациент (а именно его гигиена полости рта, наличие показаний и противопоказаний к операции). Активное распространение метода дентальной имплантации заставляет практикующих врачей и ученых вырабатывать более рациональные схемы их применения, оставаясь при этом в рамках подтвержденных опытом протоколов операции.
Объемы имплантологических процедур в последние годы заметно увеличились. Рынок дентальных имплантатов и костнопластических материалов является наиболее быстро растущим сегментом в сфере стоматологических технологий.
Определить очевидного лидера на этом рынке сегодня практически невозможно, и распространенность систем имплантатов зависит, прежде всего, от маркетинговых условий компаний-производителей, а не только от клинических результатов.
Помощь студентам и аспирантам в выполнении работ от наших партнеров
