Сопоставление реальных и расчетных показателей функции внешнего дыхания на модели туберкулеза органов дыхания
|
Список сокращений 4
Введение 6
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Современные представления о ТБ легких 9
1.1.1. Деструктивные формы ТБ легких 10
1.2. Функциональные методы исследования у больных с ТБ легких 14
1.2.1. Нарушение функции внешнего дыхания у больных с ТБ легких 14
1.2.2. Бодиплетизмография в диагностике ТБ легких 17
1.2.3. Оценка диффузионной способности лёгких по оксиду углерода (II) 18
1.2.4. Использование перфузионной сцинтиграфии легких при ТБ 20
1.3. Хирургическое лечение больных с ТБ легких 22
1.3.1. Нарушения функции внешнего дыхания у больных ТБ легких при хирургических вмешательствах 22
Глава 2. Материалы и методы 25
2.1. Инструментальные методы исследования 27
2.2. Методы функциональной диагностики 27
2.3. Бактериологические исследования мокроты и промывных вод бронхов 28
2.4. Хирургическое лечение 29
2.5. Статический анализ результатов 29
Глава 3. Результаты и обсуждения 30
3.1. Общая характеристика группы пациентов 30
3.2. Бактериологические исследования мокроты и промывных вод бронхов 34
3.3. Хирургическое лечение 36
3.4. Рентгенологическая характеристика патологии органов дыхания при ТБ 37
3.5. Результаты малоинвазивных методов диагностики 38
3.6. Методы функциональной диагностики 39
Заключение 45
Выводы 47
Список литературы 48
Приложение 1 56
Введение 6
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Современные представления о ТБ легких 9
1.1.1. Деструктивные формы ТБ легких 10
1.2. Функциональные методы исследования у больных с ТБ легких 14
1.2.1. Нарушение функции внешнего дыхания у больных с ТБ легких 14
1.2.2. Бодиплетизмография в диагностике ТБ легких 17
1.2.3. Оценка диффузионной способности лёгких по оксиду углерода (II) 18
1.2.4. Использование перфузионной сцинтиграфии легких при ТБ 20
1.3. Хирургическое лечение больных с ТБ легких 22
1.3.1. Нарушения функции внешнего дыхания у больных ТБ легких при хирургических вмешательствах 22
Глава 2. Материалы и методы 25
2.1. Инструментальные методы исследования 27
2.2. Методы функциональной диагностики 27
2.3. Бактериологические исследования мокроты и промывных вод бронхов 28
2.4. Хирургическое лечение 29
2.5. Статический анализ результатов 29
Глава 3. Результаты и обсуждения 30
3.1. Общая характеристика группы пациентов 30
3.2. Бактериологические исследования мокроты и промывных вод бронхов 34
3.3. Хирургическое лечение 36
3.4. Рентгенологическая характеристика патологии органов дыхания при ТБ 37
3.5. Результаты малоинвазивных методов диагностики 38
3.6. Методы функциональной диагностики 39
Заключение 45
Выводы 47
Список литературы 48
Приложение 1 56
На сегодняшний день ТБ является одной из наиболее широко распространенных в мире инфекций. Согласно данным ВОЗ, треть мирового населения инфицировано МБТ. Ежегодно регистрируются 10 млн. случаев заражения ТБ, а умирают - 1,2 млн., еще 251 тыс. - от ко-инфекции ТБ/ВИЧ, и в последние годы эти показатели снижаются очень медленно. Как отмечено в документах ВОЗ, до сих пор сохраняются две проблемы на пути эффективной борьбе с заболеваемостью - ТБ с МЛУ/ШЛУ и ТБ, сочетанный с ВИЧ- инфекцией [1,2]. Частота выявления МЛУ в мире достигла среди впервые выявленных больных 3,9% [3].
В РФ по данным О.Б. Нечаевой частота выявления МЛУ у впервые выявленных больных ТБ лёгких достигла 29,3%, а среди всех контингентов - 55,3% [4].
РФ еще входит в число стран с наибольшим бременем ТБ, составляя 35,6% от всех заболевших в странах европейского региона, несмотря на то что занимает по праву лидирующую позицию в борьбе с ТБ [1]. Основываясь на последних данных аналитического обзора центра мониторинга по ТБ в РФ, можно сказать об положительной эпидемической ситуации по основным показателям. Заболеваемость ТБ в 2019 г. по сравнению с 2018 г. снизилась на 7,2%, а с 2008 года снижение составило 51,6%. Однако, во многих источниках отмечается, что пик смертности от ТБ (2019 г.) приходится на возраст 35-44 года и на 45-54 года. То есть значительная часть пациентов умирает в молодом и среднем трудоспособном возрасте, и следует заметить, что в пожилом возрасте (65 лет и старше) умирают редко [4,5].
По данным за 2019 г. отмечен продолжающийся рост доли пациентов с МЛУ-ТБ среди пациентов, выделяющих МБТ: с 29,3% и 30,1%. Процент людей, которые по причине ТБ становятся инвалидами, не имеет тенденции к снижению и на 2017-2018 годы составляет 25,2-25,6% от больных ТБ, состоящих на учете в эти года [5].
Такое распространение ТБ с ЛУ приводит к развитию тяжелых форм болезни, которые требуют применения новых и высокоэффективных технологий для их диагностики и лечения, в частности применение хирургических методов, являющиеся одним из этапов комплексного лечения больных ТБ. В структуре хирургических вмешательств при туберкулезе легких преобладают резекционные операции. Среди них доля пневмонэктомии варьирует в достаточно широких пределах: от 0,4 до 11,1%, а в некоторых клиниках может достигать 15,8-20% [6]. По признанию большинства авторов, пневмонэктомия до сих пор остается операцией высокого риска по причине тяжести состояния пациентов, обусловленной множественными сопутствующими заболеваниями и функциональными нарушениями сердечно-легочной систем, развившимися на фоне прогрессирующего течения ТБ легких. Однако, в некоторых случаях удаление пораженного легкого остается единственно возможным способом спасения жизни пациента [6-9].
В связи с этим необходимо тщательно оценивать функциональную операбельность больного. Основным методом диагностики и оценки степени тяжести вентиляционных нарушений при туберкулезе является СМ [10].
Комплексная оценка функциональной операбельности производится на основании полученных показателей, используя формулы, рекомендованные Европейским респираторным обществом и Европейским обществом торакальных хирургов, а также Британским торакальным обществом (ERS/ESTS clinical guidelines on fitness for radical therapy in lung cancer patients, 2009, BTS/SCTS, 2010) [11,12]. Прогнозируемые функциональные параметры дыхания являются важным предиктором послеоперационной заболеваемости и смертности. Однако, данные рекомендации посвящены функциональной операбельности у больных раком легких.
Цель: изучить функциональные показатели пациентов, перенесших пневмонэктомию по поводу деструктивного туберкулеза легких, а также оценить возможность прогнозирования послеоперационных показателей.
В рамках поставленной цели были определены следующие задачи:
1. Охарактеризовать пациентов, перенесших пневмонэктомию по поводу деструктивного туберкулеза легких.
2. Изучить до- и послеоперационные показатели функции внешнего дыхания пациентов.
3. Сравнить реальные и прогнозированные послеоперационные показатели функции внешнего дыхания.
В РФ по данным О.Б. Нечаевой частота выявления МЛУ у впервые выявленных больных ТБ лёгких достигла 29,3%, а среди всех контингентов - 55,3% [4].
РФ еще входит в число стран с наибольшим бременем ТБ, составляя 35,6% от всех заболевших в странах европейского региона, несмотря на то что занимает по праву лидирующую позицию в борьбе с ТБ [1]. Основываясь на последних данных аналитического обзора центра мониторинга по ТБ в РФ, можно сказать об положительной эпидемической ситуации по основным показателям. Заболеваемость ТБ в 2019 г. по сравнению с 2018 г. снизилась на 7,2%, а с 2008 года снижение составило 51,6%. Однако, во многих источниках отмечается, что пик смертности от ТБ (2019 г.) приходится на возраст 35-44 года и на 45-54 года. То есть значительная часть пациентов умирает в молодом и среднем трудоспособном возрасте, и следует заметить, что в пожилом возрасте (65 лет и старше) умирают редко [4,5].
По данным за 2019 г. отмечен продолжающийся рост доли пациентов с МЛУ-ТБ среди пациентов, выделяющих МБТ: с 29,3% и 30,1%. Процент людей, которые по причине ТБ становятся инвалидами, не имеет тенденции к снижению и на 2017-2018 годы составляет 25,2-25,6% от больных ТБ, состоящих на учете в эти года [5].
Такое распространение ТБ с ЛУ приводит к развитию тяжелых форм болезни, которые требуют применения новых и высокоэффективных технологий для их диагностики и лечения, в частности применение хирургических методов, являющиеся одним из этапов комплексного лечения больных ТБ. В структуре хирургических вмешательств при туберкулезе легких преобладают резекционные операции. Среди них доля пневмонэктомии варьирует в достаточно широких пределах: от 0,4 до 11,1%, а в некоторых клиниках может достигать 15,8-20% [6]. По признанию большинства авторов, пневмонэктомия до сих пор остается операцией высокого риска по причине тяжести состояния пациентов, обусловленной множественными сопутствующими заболеваниями и функциональными нарушениями сердечно-легочной систем, развившимися на фоне прогрессирующего течения ТБ легких. Однако, в некоторых случаях удаление пораженного легкого остается единственно возможным способом спасения жизни пациента [6-9].
В связи с этим необходимо тщательно оценивать функциональную операбельность больного. Основным методом диагностики и оценки степени тяжести вентиляционных нарушений при туберкулезе является СМ [10].
Комплексная оценка функциональной операбельности производится на основании полученных показателей, используя формулы, рекомендованные Европейским респираторным обществом и Европейским обществом торакальных хирургов, а также Британским торакальным обществом (ERS/ESTS clinical guidelines on fitness for radical therapy in lung cancer patients, 2009, BTS/SCTS, 2010) [11,12]. Прогнозируемые функциональные параметры дыхания являются важным предиктором послеоперационной заболеваемости и смертности. Однако, данные рекомендации посвящены функциональной операбельности у больных раком легких.
Цель: изучить функциональные показатели пациентов, перенесших пневмонэктомию по поводу деструктивного туберкулеза легких, а также оценить возможность прогнозирования послеоперационных показателей.
В рамках поставленной цели были определены следующие задачи:
1. Охарактеризовать пациентов, перенесших пневмонэктомию по поводу деструктивного туберкулеза легких.
2. Изучить до- и послеоперационные показатели функции внешнего дыхания пациентов.
3. Сравнить реальные и прогнозированные послеоперационные показатели функции внешнего дыхания.
В ходе ретроспективного исследования были проанализированы 57 карт историй болезней пациентов с рентгенологической картиной деструктивного туберкулезного поражения одного их легких. Данным пациентам в качестве метода лечения было проведено хирургическое вмешательство в объеме пневмонэктомии по поводу ФКТ. Чаще всего у больных с МЛУ и ШЛУ-ТБ легких. Предоперационное обследование пациентов было выполнено в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями [24]. У 35% больных к моменту операции после интенсивного курса стандартизированной ХТ сохранялось бактериовыделение. У 67% пациентов была сопутствующая патология, а в половине случаев коморбидные заболевания могли быть прогностическими факторами более низкой выживаемости в послеоперационном периоде.
Алгоритм обследования включал проведение перфузионной сцинтиграфии, а также выполнение функции внешнего дыхания (ФВД). С помощью формулы ERS/ESTS [8] был рассчитан прогнозируемый показатель ОФВ1. По результатам перфузионной сцинтиграфии в зависимости от суммарного кровотока в наиболее пораженном легком пациенты были разделены на группы, и проведен анализ вентиляционных нарушений.
У 61,4% пациентов до операции выявлены вентиляционные нарушения в большинстве случает по смешанному и рестриктивному типу. В группе, где суммарный кровоток был менее 10%, послеоперационные показатели статистически значимо не отличались от значений ФВД до операции (р > 0,05). В группах, где суммарный кровоток был выше 10%, показатели ФВД до операции были значительно завышены относительно послеоперационных, и найдены статистически достоверные различия (р < 0,05).
При сопоставлении прогнозируемых и реальных данных у пациентов в группе с суммарным кровотоком до 10% по результатам перфузионной сцинтиграфии статистически достоверных отличий не было выявлено (р > 0,05). Вероятнее всего в данной группе больных функция легких практически не изменяется из-за резекции практически нефункционирующего легкого (выраженный фиброз и воспаление).
При сравнении прогнозируемых и реальных данных в группах с суммарным кровотоком выше 10%, расчетные показатели ОФВ1 были статистически значимо завышены относительно реальных. Можно предположить, что у данной категории пациентов такие результаты связаны с удалением функционирующего участка легочной ткани (когда вместе с пораженным участком удаляется и здоровая ткань легкого, клетчатка и лимфоузлы средостения, а также происходит редукция кровотока), в котором показатели вентиляции относительно не снижены. Снижение показателей в данном случае после пневмонэктомии примерно пропорционально процентному вкладу каждого легкого в сумммарную функцию легких.
Таким образом, рекомендации для оценки функциональной операбельности, предложенные ERS/ESTS, не в полной мере позволяют прогнозировать послеоперационные показатели у больных с ТБ легких, перенесших пневмонэктомию. В связи с этим, методы предоперационной оценки у данных пациентов требуют разработки более точной системы прогнозирования.
Алгоритм обследования включал проведение перфузионной сцинтиграфии, а также выполнение функции внешнего дыхания (ФВД). С помощью формулы ERS/ESTS [8] был рассчитан прогнозируемый показатель ОФВ1. По результатам перфузионной сцинтиграфии в зависимости от суммарного кровотока в наиболее пораженном легком пациенты были разделены на группы, и проведен анализ вентиляционных нарушений.
У 61,4% пациентов до операции выявлены вентиляционные нарушения в большинстве случает по смешанному и рестриктивному типу. В группе, где суммарный кровоток был менее 10%, послеоперационные показатели статистически значимо не отличались от значений ФВД до операции (р > 0,05). В группах, где суммарный кровоток был выше 10%, показатели ФВД до операции были значительно завышены относительно послеоперационных, и найдены статистически достоверные различия (р < 0,05).
При сопоставлении прогнозируемых и реальных данных у пациентов в группе с суммарным кровотоком до 10% по результатам перфузионной сцинтиграфии статистически достоверных отличий не было выявлено (р > 0,05). Вероятнее всего в данной группе больных функция легких практически не изменяется из-за резекции практически нефункционирующего легкого (выраженный фиброз и воспаление).
При сравнении прогнозируемых и реальных данных в группах с суммарным кровотоком выше 10%, расчетные показатели ОФВ1 были статистически значимо завышены относительно реальных. Можно предположить, что у данной категории пациентов такие результаты связаны с удалением функционирующего участка легочной ткани (когда вместе с пораженным участком удаляется и здоровая ткань легкого, клетчатка и лимфоузлы средостения, а также происходит редукция кровотока), в котором показатели вентиляции относительно не снижены. Снижение показателей в данном случае после пневмонэктомии примерно пропорционально процентному вкладу каждого легкого в сумммарную функцию легких.
Таким образом, рекомендации для оценки функциональной операбельности, предложенные ERS/ESTS, не в полной мере позволяют прогнозировать послеоперационные показатели у больных с ТБ легких, перенесших пневмонэктомию. В связи с этим, методы предоперационной оценки у данных пациентов требуют разработки более точной системы прогнозирования.
