Пути и методы улучшения амбулаторно-поликлинического обслуживания по мнению участковых врачей-терапевтов
|
Перечень условных обозначений и терминов 3
Введение 4
1. Обзор литературы 7
1.1.1 Структура рабочего дня участкового врача-терапевта 8
1.1.2 Нормативно-правовая база приема врачом-терапевтом 10
1.1.3 Финансирование амбулаторно-поликлинической помощи 13
1.2 Оценка качества оказания поликлинической помощи 15
1.3 Что предлагают в России и в мире? 16
2. Материалы и методы 18
3. Результаты 21
Заключение 29
Выводы 33
Список используемой литературы 35
Приложение 1 39
Введение 4
1. Обзор литературы 7
1.1.1 Структура рабочего дня участкового врача-терапевта 8
1.1.2 Нормативно-правовая база приема врачом-терапевтом 10
1.1.3 Финансирование амбулаторно-поликлинической помощи 13
1.2 Оценка качества оказания поликлинической помощи 15
1.3 Что предлагают в России и в мире? 16
2. Материалы и методы 18
3. Результаты 21
Заключение 29
Выводы 33
Список используемой литературы 35
Приложение 1 39
В настоящее время развитие отечественного здравоохранения требует приближения медицинской помощи к населению. Всё более значимыми становятся мероприятия по профилактике, своевременным диагностике и лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, формированию приверженности населения здоровому образу жизни и санитарно-гигиеническому просветительству. Со всеми этими задачами должно справляться амбулаторно-поликлиническое звено отечественной медицины, которое, следует заметить, является самым массовым и доступным видом медицинской помощи. [1].
С начала XXI века внимание организаторов здравоохранения в Российской Федерации (здесь и далее - РФ) стало больше обращаться к амбулаторно-поликлиническому звену. Появилась необходимость в снижении нагрузки на стационарное звено, начался поиск возможностей для сокращения койко-дней в больницах за счет ведения пациентов амбулаторно и в условиях дневного стационара. Пути перераспределения нагрузки между стационарами и амбулаториями стали определяться, как “стационарозамещающие технологии”.
Для создания возможностей поликлиник обслуживать большее количество пациентов, предоставлять им качественную медицинскую помощь, обеспечивать необходимое долечивание пациентов после стационарного лечения необходимы соответствующие методы изучения качества медицинских услуг, методы распределения потоков пациентов - методы логистики.
Для изучения качества медицинской помощи используются положения концепции всеобщего управления качеством (TGM - total quality management), в соответствии с которыми изучения мнения работников - это важная часть общей оценки качества. [2]. Поэтому, кроме сбора данных об удовлетворенности пациентов медицинской помощью, нельзя обходить стороной сбор мнений работников амбулаторно-поликлинических служб - врачей и медицинских сестер.
Изучение степени качества медицинской помощи и, в частности, амбулаторной помощи большей частью проводится на территории города Москвы. Это может быть связано с широким представительством врачей-исследователей в научных центрах нашей столицы, а также лучшим технологическим оснащением персонала московских учреждений здравоохранения. Внимание к мнениям потребителей медицинских услуг - пациентам - и к мнениям врачей-специалистов также больше уделяется в городе Москве. [3, 4, 5].
Множественно опросы-исследования персонала медицинских учреждений и пациентов проводятся в целом по регионам нашей страны крупными медицинскими и социологическими независимыми, как, например, Левада-Центр (Иностранное средство массовой информации, выполняющее функции иностранного агента, и (или) российское юридическое лицо, выполняющее функции иностранного агента) и государственными исследовательскими организациями. [5].
Для того, чтобы предлагать взвешенные, конструктивные решения по улучшению оказания медицинской помощи, идеи для последовательного перехода к более комфортному и более продуктивному труду медицинского персонала, организатор здравоохранения должен широко разбираться и изучать нормативно-правовую базу организации здравоохранения в своей стране и в иностранных государствах, программы развития здравоохранения которых могут являться дополнительной базой решений.
Также организатору здравоохранения необходим широкий кругозор, эмпатия, понимание различий в потребностях отдельных групп населения, чтобы вернее выстраивать организацию лечебного процесса вокруг пациентов.
К примеру, время, отводимое для работы с каждой категорией пациентов, распределяется одинаково, хотя есть группы пациентов, которым следует уделять больше внимания. Это люди старше 50-60 лет, которые имеют повышенный риск возникновения онкологических заболеваний (особенно самых частых в структуре онкологической заболеваемости в России) и могут иметь до нескольких хронических заболеваний.
Чтобы старания медицинского сообщества не проходили зря, нужно стремиться не только прекрасно оперировать и лечить онкологические заболевания, но и выявлять их на ранних стадиях, ведь именно стадия опухоли, с которой начинают работать врачи-онкологи, определяет прогноз выживаемости пациента. Чтобы не перегружать службы неотложной помощи и стационары, необходимо своевременно выявлять риски осложнений хронических заболеваний, регулярно вести пациента для подбора оптимальной терапии и улучшения приверженности пациента лечению, уделять пациентам старшего возраста больше внимания в силу тяжести и мультифакториальности их заболеваний, а также специфики выстраивания доверительного общения с пациентами старшей возрастной группы, с пациентами с хроническим нарушением мозгового кровообращения, в частности.
В связи со всем вышесказанным, целью нашей работы является исследование путей и методов улучшения амбулаторно-поликлинического обслуживания на основании мнения участковых врачей терапевтов в городе Санкт-Петербурге.
Для достижения данной цели были сформулированы следующие задачи:
1. Изучить нормативно-правовую базу устройства поликлинической помощи и предлагаемые медицинским сообществом методы улучшения поликлинической помощи.
2. Разработать анкету, провести опрос участковых врачей-терапевтов поликлиник города и проанализировать данные анкетирования врачей.
3. Определить главенствующие аспекты, требующие пересмотра и улучшения.
4. Разработать предложения по развитию амбулаторно-поликлинической помощи.
С начала XXI века внимание организаторов здравоохранения в Российской Федерации (здесь и далее - РФ) стало больше обращаться к амбулаторно-поликлиническому звену. Появилась необходимость в снижении нагрузки на стационарное звено, начался поиск возможностей для сокращения койко-дней в больницах за счет ведения пациентов амбулаторно и в условиях дневного стационара. Пути перераспределения нагрузки между стационарами и амбулаториями стали определяться, как “стационарозамещающие технологии”.
Для создания возможностей поликлиник обслуживать большее количество пациентов, предоставлять им качественную медицинскую помощь, обеспечивать необходимое долечивание пациентов после стационарного лечения необходимы соответствующие методы изучения качества медицинских услуг, методы распределения потоков пациентов - методы логистики.
Для изучения качества медицинской помощи используются положения концепции всеобщего управления качеством (TGM - total quality management), в соответствии с которыми изучения мнения работников - это важная часть общей оценки качества. [2]. Поэтому, кроме сбора данных об удовлетворенности пациентов медицинской помощью, нельзя обходить стороной сбор мнений работников амбулаторно-поликлинических служб - врачей и медицинских сестер.
Изучение степени качества медицинской помощи и, в частности, амбулаторной помощи большей частью проводится на территории города Москвы. Это может быть связано с широким представительством врачей-исследователей в научных центрах нашей столицы, а также лучшим технологическим оснащением персонала московских учреждений здравоохранения. Внимание к мнениям потребителей медицинских услуг - пациентам - и к мнениям врачей-специалистов также больше уделяется в городе Москве. [3, 4, 5].
Множественно опросы-исследования персонала медицинских учреждений и пациентов проводятся в целом по регионам нашей страны крупными медицинскими и социологическими независимыми, как, например, Левада-Центр (Иностранное средство массовой информации, выполняющее функции иностранного агента, и (или) российское юридическое лицо, выполняющее функции иностранного агента) и государственными исследовательскими организациями. [5].
Для того, чтобы предлагать взвешенные, конструктивные решения по улучшению оказания медицинской помощи, идеи для последовательного перехода к более комфортному и более продуктивному труду медицинского персонала, организатор здравоохранения должен широко разбираться и изучать нормативно-правовую базу организации здравоохранения в своей стране и в иностранных государствах, программы развития здравоохранения которых могут являться дополнительной базой решений.
Также организатору здравоохранения необходим широкий кругозор, эмпатия, понимание различий в потребностях отдельных групп населения, чтобы вернее выстраивать организацию лечебного процесса вокруг пациентов.
К примеру, время, отводимое для работы с каждой категорией пациентов, распределяется одинаково, хотя есть группы пациентов, которым следует уделять больше внимания. Это люди старше 50-60 лет, которые имеют повышенный риск возникновения онкологических заболеваний (особенно самых частых в структуре онкологической заболеваемости в России) и могут иметь до нескольких хронических заболеваний.
Чтобы старания медицинского сообщества не проходили зря, нужно стремиться не только прекрасно оперировать и лечить онкологические заболевания, но и выявлять их на ранних стадиях, ведь именно стадия опухоли, с которой начинают работать врачи-онкологи, определяет прогноз выживаемости пациента. Чтобы не перегружать службы неотложной помощи и стационары, необходимо своевременно выявлять риски осложнений хронических заболеваний, регулярно вести пациента для подбора оптимальной терапии и улучшения приверженности пациента лечению, уделять пациентам старшего возраста больше внимания в силу тяжести и мультифакториальности их заболеваний, а также специфики выстраивания доверительного общения с пациентами старшей возрастной группы, с пациентами с хроническим нарушением мозгового кровообращения, в частности.
В связи со всем вышесказанным, целью нашей работы является исследование путей и методов улучшения амбулаторно-поликлинического обслуживания на основании мнения участковых врачей терапевтов в городе Санкт-Петербурге.
Для достижения данной цели были сформулированы следующие задачи:
1. Изучить нормативно-правовую базу устройства поликлинической помощи и предлагаемые медицинским сообществом методы улучшения поликлинической помощи.
2. Разработать анкету, провести опрос участковых врачей-терапевтов поликлиник города и проанализировать данные анкетирования врачей.
3. Определить главенствующие аспекты, требующие пересмотра и улучшения.
4. Разработать предложения по развитию амбулаторно-поликлинической помощи.
По результатам проведенного исследования можно говорить о том, что организация амбулаторно-поликлинической помощи имеет резервы для внесения изменений, направленных на улучшение качества оказываемой помощи, снижение ресурсоемкости.
Прослеживается несоблюдение рекомендованных штатных нормативов поликлиник. Только 47 (46,1%) врачей-терапевтов заверили, что численность их участка лежит в интервале от 1500 до 2000 человек, что согласовано с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 г. Ы543н. “Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению”, с внесенными изменениями и дополнениями от 18 февраля 2020 г, в котором рекомендуемый данный штатный состав: 1 врач-терапевт участковый на 1700 человек прикрепленного населения. 45 же респондентов (44,1%) засвидетельствовали, что их участок превышает число в 2000 прикрепленного населения.
Выявлены труднодоступные для пациентов врачи-специалисты: гастроэнтеролог (70 человек “за” (68,6%)), аллерголог (59 человек “за” (57,8%)) и пульмонолог (50 участников “за” (49%)).
Учитывая данные по прикрепленному населению к участвующим в опросе поликлиникам, взятые в ТФОМС на момент 1 ноября 2020 года (Городская поликлиника № 19 - 50 298 человек; Городская поликлиника № 56 - 65 641; Городская поликлиника № 109 - 112 767; Городская поликлиника № 106 - 147 346 человек), можно предположить, что на данных специалистов в поликлинике выделяется 1-2 ставки. Ведь согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 г. Ы543н. “Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению”, с внесенными изменениями и дополнениями от 18 февраля 2020 г., рекомендуемые штатные нормативы равняются 1 ставке гастроэнтеролога на 50 000 прикрепленного населения, а 1 ставке аллерголога-иммунолога - на 100 000 населения.
В качестве решения данных проблем предлагается пересмотр и возможное расширение штатного состава поликлиник, повышение престижности профессии участкового врача-терапевта и врача-специалиста, работающего в поликлинике, за счёт перераспределения финансовых затрат на повышение оплаты труда и пересмотра методов начисления заработной платы, разработки системы финансовых стимулов.
Большинство врачей-терапевтов (42,2%) ответили, что качественно принять в течение рабочего дня они могут от 11 до 15 пациентов. 29,4% респондентов сошлись на количестве пациентов от 6 до 10 в день.
Что касается посещения пациентов на дому, 40,2 % ответивших могут посетить в день до 5 пациентов, 32,4% считают, что могут успеть осмотреть от 6 до 10 пациентов. Ещё 18,6% отказались бы от посещения пациентов на дому. При этом в другом вопросе уже 45 человек (44,1%) высказали желание работать лишь на амбулаторном приеме, исключив обслуживание пациентов на дому.
81 человек (79,4%) из 102 опрошенных хотели бы, чтобы на прием одного пациента было регламентировано времени дольше сегодняшних 15-ти минут. Причем большинство опрошенных (70 человек из 102 - 68,6%) считают, что оптимальное время приема на одного пациента должно составлять от 15 до 30 минут.
В вопросе с множественным вариантом ответа о возможных нововведениях для пациентов поликлиник больше всего врачей-терапевтов (52 человека (51%)) проголосовало за открытие кабинета доврачебного приёма, в котором пациенты могли бы получить направления на анализы, необходимые справки, минуя врача-терапевта, к участку которого они прикреплены. 77 человек (75,5%) проголосовало за выделение отдельного промежутка времени только для работы с медицинской документацией. Что касается документации, то 84 человека (82,4%) хотели бы переложить оформление времязатратной документации (оформление инвалидности, направление на санаторно-курортное лечение, направление в стационары и так далее) на отдельно выделенную службу. Также 80 участников (78,4%) проголосовали за уменьшение количества отчетной документации, а 72 голоса (70,6%) было отдано за упрощение требований оформления документации по посещениям. При этом только 5 человек (4,9%) хотели бы, чтобы вся документация велась в бумажном виде.
Следует отметить, что 55 человек (53,9%)) проголосовало за отнесение в обязанности врача только лечебно-диагностической работы, 52 человека (51%) - за то, чтобы средний медперсонал выписывал бы рецепты и направления на обследования, а 40 человек (39,2%) - за то, чтобы предварительным приемом пациентов для определения направления к определенному специалисту занимался бы фельдшер.
В качестве решения данной проблемы предлагается принять к рассмотрению возможности открытия на базе каждого поликлинического учреждения кабинетов доврачебного приёма, в которых велась бы часть работы с отчетной документацией по посещениям, выписывалась бы часть необходимых для пациентов документов, рецепты на получение льготных лекарственных средств, а пациенты перенаправлялись бы к врачам-специалистам, минуя участкового врача-терапевта, а также разрешить среднему медицинскому персоналу работать с данными типами медицинской документации на законодательном уровне.
Превалирующее количество участвующих в исследовании врачей-терапевтов оказалось не готово работать с пациентами, а именно отвечать на возникающие после приема вопросы, сверхурочно. 72 человека (70,6%) предпочли бы ответить на все вопросы только при повторном посещении пациентом поликлиники.
В качестве решения данной проблемы можно предложить участковым врачам-терапевтам отвечать на вопросы пациентов вне амбулаторного приёма за дополнительную оплату труда в рамках соблюдения статьи 36.2 “Особенности медицинской помощи, оказываемой с применением телемедицинских технологий” Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 30.04.2021) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Для этого необходимым является пересмотр распределения финансовых ресурсов внутри поликлиники и расчет возможностей направлять часть средств на оплату работы участковых врачей-терапевтов в области телемедицины.
Прослеживается несоблюдение рекомендованных штатных нормативов поликлиник. Только 47 (46,1%) врачей-терапевтов заверили, что численность их участка лежит в интервале от 1500 до 2000 человек, что согласовано с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 г. Ы543н. “Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению”, с внесенными изменениями и дополнениями от 18 февраля 2020 г, в котором рекомендуемый данный штатный состав: 1 врач-терапевт участковый на 1700 человек прикрепленного населения. 45 же респондентов (44,1%) засвидетельствовали, что их участок превышает число в 2000 прикрепленного населения.
Выявлены труднодоступные для пациентов врачи-специалисты: гастроэнтеролог (70 человек “за” (68,6%)), аллерголог (59 человек “за” (57,8%)) и пульмонолог (50 участников “за” (49%)).
Учитывая данные по прикрепленному населению к участвующим в опросе поликлиникам, взятые в ТФОМС на момент 1 ноября 2020 года (Городская поликлиника № 19 - 50 298 человек; Городская поликлиника № 56 - 65 641; Городская поликлиника № 109 - 112 767; Городская поликлиника № 106 - 147 346 человек), можно предположить, что на данных специалистов в поликлинике выделяется 1-2 ставки. Ведь согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 г. Ы543н. “Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению”, с внесенными изменениями и дополнениями от 18 февраля 2020 г., рекомендуемые штатные нормативы равняются 1 ставке гастроэнтеролога на 50 000 прикрепленного населения, а 1 ставке аллерголога-иммунолога - на 100 000 населения.
В качестве решения данных проблем предлагается пересмотр и возможное расширение штатного состава поликлиник, повышение престижности профессии участкового врача-терапевта и врача-специалиста, работающего в поликлинике, за счёт перераспределения финансовых затрат на повышение оплаты труда и пересмотра методов начисления заработной платы, разработки системы финансовых стимулов.
Большинство врачей-терапевтов (42,2%) ответили, что качественно принять в течение рабочего дня они могут от 11 до 15 пациентов. 29,4% респондентов сошлись на количестве пациентов от 6 до 10 в день.
Что касается посещения пациентов на дому, 40,2 % ответивших могут посетить в день до 5 пациентов, 32,4% считают, что могут успеть осмотреть от 6 до 10 пациентов. Ещё 18,6% отказались бы от посещения пациентов на дому. При этом в другом вопросе уже 45 человек (44,1%) высказали желание работать лишь на амбулаторном приеме, исключив обслуживание пациентов на дому.
81 человек (79,4%) из 102 опрошенных хотели бы, чтобы на прием одного пациента было регламентировано времени дольше сегодняшних 15-ти минут. Причем большинство опрошенных (70 человек из 102 - 68,6%) считают, что оптимальное время приема на одного пациента должно составлять от 15 до 30 минут.
В вопросе с множественным вариантом ответа о возможных нововведениях для пациентов поликлиник больше всего врачей-терапевтов (52 человека (51%)) проголосовало за открытие кабинета доврачебного приёма, в котором пациенты могли бы получить направления на анализы, необходимые справки, минуя врача-терапевта, к участку которого они прикреплены. 77 человек (75,5%) проголосовало за выделение отдельного промежутка времени только для работы с медицинской документацией. Что касается документации, то 84 человека (82,4%) хотели бы переложить оформление времязатратной документации (оформление инвалидности, направление на санаторно-курортное лечение, направление в стационары и так далее) на отдельно выделенную службу. Также 80 участников (78,4%) проголосовали за уменьшение количества отчетной документации, а 72 голоса (70,6%) было отдано за упрощение требований оформления документации по посещениям. При этом только 5 человек (4,9%) хотели бы, чтобы вся документация велась в бумажном виде.
Следует отметить, что 55 человек (53,9%)) проголосовало за отнесение в обязанности врача только лечебно-диагностической работы, 52 человека (51%) - за то, чтобы средний медперсонал выписывал бы рецепты и направления на обследования, а 40 человек (39,2%) - за то, чтобы предварительным приемом пациентов для определения направления к определенному специалисту занимался бы фельдшер.
В качестве решения данной проблемы предлагается принять к рассмотрению возможности открытия на базе каждого поликлинического учреждения кабинетов доврачебного приёма, в которых велась бы часть работы с отчетной документацией по посещениям, выписывалась бы часть необходимых для пациентов документов, рецепты на получение льготных лекарственных средств, а пациенты перенаправлялись бы к врачам-специалистам, минуя участкового врача-терапевта, а также разрешить среднему медицинскому персоналу работать с данными типами медицинской документации на законодательном уровне.
Превалирующее количество участвующих в исследовании врачей-терапевтов оказалось не готово работать с пациентами, а именно отвечать на возникающие после приема вопросы, сверхурочно. 72 человека (70,6%) предпочли бы ответить на все вопросы только при повторном посещении пациентом поликлиники.
В качестве решения данной проблемы можно предложить участковым врачам-терапевтам отвечать на вопросы пациентов вне амбулаторного приёма за дополнительную оплату труда в рамках соблюдения статьи 36.2 “Особенности медицинской помощи, оказываемой с применением телемедицинских технологий” Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 30.04.2021) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Для этого необходимым является пересмотр распределения финансовых ресурсов внутри поликлиники и расчет возможностей направлять часть средств на оплату работы участковых врачей-терапевтов в области телемедицины.
Подобные работы
- СИСТЕМА ПОДДЕРЖКИ ПРИНЯТЫХ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ РЕШЕНИЙ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
Дипломные работы, ВКР, экономика. Язык работы: Русский. Цена: 6500 р. Год сдачи: 2019 - Пациентоориентированное здравоохранение: развитие и оценка эффективности системы
Дипломные работы, ВКР, экономика. Язык работы: Русский. Цена: 6500 р. Год сдачи: 2019 - Пациентоориентированность как основная парадигма развития
современного здравоохранения
Магистерская диссертация, муниципальное право. Язык работы: Русский. Цена: 5700 р. Год сдачи: 2019 - «Управление качеством в здравоохранении (на примере ГАУЗ Елабужская Центральная Районная Больница»
Дипломные работы, ВКР, муниципальное право. Язык работы: Русский. Цена: 4900 р. Год сдачи: 2016 - Удовлетворенность пациентов качеством оказания платных медицинских услуг в муниципальном и частном ЛПУ г. Барнаула (на примере КГБУЗ «Городская больница № 4» (поликлиника) и медицинского центра «Пигмалион»)
Магистерская диссертация, социология. Язык работы: Русский. Цена: 4830 р. Год сдачи: 2017