Список сокращений 2
Оглавление 3
Введение 5
ГЛАВА 1.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
1.1. Современные возможности лечения ишемического инсульта 9
1.2. Подтипы ишемических инсультов 14
1.3. Временной фактор при оказании помощи 17
1.4. Коморбидные состояния и проведение тромболитической терапии 18
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 20
2.1. Характеристика больных 20
2.2. Основные методы оценки состояния больных при поступлении и
выписке 28
2.3. Основные методы оценки состояния больных после выписки 39
2.4. Статистический анализ 41
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ 42
3.1. Динамика острого течения ОНМК по ишемическому типу 42
3.2. Сравнение отдаленных результатов лечения пациентов при проведении
тромболитической и стандартной терапии 51
3.3. Эффективность тромболитической терапии у больных с
кардиоэмболическим и атеротромботическим подтипами ОНМК 5 8
3.4. Влияние гипергликемии, гиперхолестеринемии и ожирения на отдаленные
исходы лечения больных с использованием тромболитической терапии 68
3.4.1. Результаты пациентов с различным уровнем глюкозы за 3 месяца 68
3.4.2. Результаты пациентов различным уровнем холестерина за 3 месяца.... 70
3.4.3. Результаты пациентов с различным уровнем массы тела за 3 месяца... 72
3.5. Эффективность тромболитической терапии оказанной в различных временных интервалах после возникновения симптомов 75
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 79
ВЫВОДЫ 82
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 83
Ежегодно в мире регистрируется около 12 миллионов инсультов, а в России более 450 тыс., то есть каждые 1,5 минуты у кого-то из россиян развивается это заболевание. В крупных мегаполисах России количество острых инсультов составляет от 100 до 120 в сутки.
Инсульт в настоящее время является одной из основных причин инвалидизации населения. Инвалидами становятся 70—80 % выживших после инсульта, причём примерно 20—30 % из них необходим постоянный посторонний уход. За год умирает около 6,2 миллионов человек [1].
Среди всех видов инсульта преобладают ишемические поражения мозга. Чаще всего возникает у больных старше 60 лет, имеющих в анамнезе инфарктмиокарда, ревматические пороки сердца, нарушение сердечного ритма ипроводимости, сахарный диабет. Большую роль в развитии ишемического инсульта играют нарушения реологических свойств крови, патология магистральных артерий. Ишемические инсульты составляют приблизительно 80% всех инсультов. Именно поэтому такое важное значение имеет ранее вмешательство [2].
На сегодняшний день все больше используется тромболизисная терапия (ТЛТ) в лечении таких пациентов.
В концепции острого нарушения кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу (I64) существует понятие ишемической полутени (пенумбры). Оно было впервые введено в 1981 году как «гипоперфузированная мозговая ткань, способная восстанавливаться при улучшении перфузии» [3]. Гипоперфузия приводит к гипоксии и потере функции, но этого недостаточно, чтобы нанести непоправимый урон. Эта область может возобновить свою функцию, если окклюзированный кровеносный сосуд восстанавливает проходимость и, именно он, является основной мишенью для тромболизиса [4]. Однако, при отсутствии вмешательства, не только становится необратимым, но и может разрастаться в окружающие ткани.
Исследование тромболитической терапии Echoplanar Imaging (EPITHET) показало, что использование именно альтеплазы уменьшало рост размера поражения (инфаркта) и значительно увеличивало реперфузию по сравнению с плацебо [5].
Процедура ТЛТ стала возможной благодаря внедрению в клиническую практику компьютерной томографии, позволяющей диагностировать характер инсульта. Однако использование мультимодальной нейровизуализации для увеличения времени терапевтического окна остается спорным. В различных исследованиях у пациентов, получавших терапию в рамках расширенного временного окна частота внутричерепных кровоизлияний была аналогичной контрольной группе.
Наиболее критичным моментом являются временные рамки оказания помощи от первых появлений симптомов. Исследованиями было подтверждено, что результаты, после использование тромболитической терапии более 4,5 часов от возникновения первых симптомов, не показывают значительных улучшений в сравнении с плацебо. Уменьшение временного интервала оказания помощи оказалось не репрезентативным в данных исследованиях [6].
Диагностика, о которой было изложено выше, крайне важна при остром нарушении кровообращения, потому как при геморрагическом типе - тромболитическая терапия строго противопоказана и может привести к летальному исходу. Но и при ишемическом поражении возможны серьезные осложнения.
Таким образом, были выявлены факторы, влияющие на безопасность ТЛТ:
• время начала проведения терапии;
• наличие и размер области мозга с потенциально обратимыми изменениями;
• особенности системной и локальной гемодинамики;
• факторы гемостаза;
• чувствительность вещества головного мозга к ишемии;
• степень повреждения гематоэнцефалического барьера [7].
Значительным также представляется подтип ишемического инсульта (ИИ). На данный момент их выделяют 5: кардиоэмболический, атеротромботический, лакунарный, инсульт другой установленной этиологии и инсульт неустановленной этиологии. Несмотря на то, что по различным данным исходы и выживаемость пациентов при каждом подтипе неравнозначны, отличий в подходе лечения нет. Такой подход заведомо снижает выживаемость определенных групп пациентов.
Таким образом, одной из задач данной работы является устранение некоторых сформировавшихся неопределенностей, касающиеся как использования ТЛТ в различные временные интервалы, так и влияния данной терапии на подтипы.
Цель исследования:
Оценить эффективность тромболитической терапии в комплексном лечении больных с ОНМК различной этиологии.
Задачи исследования:
1. Изучить динамику течения острого периода ОНМК по ишемическому типу у больных с проведенной тромболитической терапией и пролеченных консервативно;
2. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных с ОНМК по ишемическому типу, прошедших процедуру тромболизиса, и без нее с помощью использования функциональных шкал;
3. Сравнить эффективность тромболитической терапии у больных с кардиоэмболическим и атеротромботическим подтипами ОНМК;
4. Оценить эффект тромболитической терапии в различные временные интервалы от момента начала лечения;
5. Выявить влияние гипергликемии, гиперхолестеринемии и ожирения на отдаленные исходы лечения больных, которым была проведена тромболитическая терапия.
Несмотря на то, что тромболитическая терапия на данный момент является единственным методом лечения ишемического инсульта, не включающего инвазивных процедур, рассуждения на тему эффективности данного метода продолжаются до сих пор. Как уже упоминалось в литературном обзоре, существует множество исследований проведенных по данному вопросу, в том числе и те, что стали классическими (NINDS (часть 2) [9], ECASS III [25] и IST-3 [28]), однако для инфаркта миокарда (ИМ) существует 14 исследований с участием более 140 000 пациентов, которые подтвердили улучшение состояния пациентов после проведения тромболизиса, для ишемического инсульта такой обширной базы нет. В 2014 году Кокрановский обзор 27 исследований инсульта включал около 11 000 пациентов, что в 12 раз меньше. В отличие от тромболизиса при ИМ, ни одно исследование не показало, что тромболитическая терапия снижает смертность. Влияния на отдаленные результаты ни в одном из данных работ представлено не было.
В своем исследовании мы показали, что тромболизисная терапия обладает благоприятным влиянием в сравнении с контрольной группой не только на ранние, но и на отдаленные результаты.
Влияние тромболитического лечения на состояние пациентов через длительный промежуток времени было показано также и Nesselroth D. et al. в 2018 году [29]. В данной работе подтверждается не только улучшение состояния исследуемых, но и снижение вероятности возникновения постинсультных осложнений.
Говоря, о доказательствах улучшения состояния при использовании данного вида терапии мы ссылаемся на международное исследование инсульта (IST-3), крупнейшее в истории исследование внутривенного тромболизиса с альтеплазой (0,9 мг / кг). Исследование имело две уникальные особенности; в него входил более широкий круг пациентов, чем в предыдущих исследованиях. В основном это были пациенты в возрасте старше 80 лет (п = 1617), за которыми наблюдали в течение 3 лет [28]. Этот обзор предоставил следующий вывод: «Независимо от возраста или степени тяжести инсульта и несмотря на повышенный риск фатального внутричерепного кровоизлияния в течение первых нескольких дней после лечения, альтеплаза значительно улучшает общие шансы на хороший исход инсульта, если он был доставлен в течение 4-5 ч от начала симптомов» [6]. Это подтверждает полученные результаты (значения медиан по всем функциональным шкалам для группы с проведением тромболитической терапии всегда превосходили контрольную группу).
Также, было проведено сравнение кардиоэмболического подтипа ишемического инсульта и атеротромботического. Как уже было сказано, кардиоэмболический инсульт принято считать наиболее тяжелым подтипом, для которого характерны повторные инсульты и увеличенный риск смертности. В то время как атеротромботический - легче переносится пациентами [21].
Проводя ретроспективный анализ было выявлено, что качество жизни больных с кардиоэмболическим типом после проведения ТЛТ ниже чем у пациентов с атеротромботическим инсультом и на ранних и на отдаленных результатах. Такие данные также были получены в 2018 году Vaclavik D. et al. [36].
Рекомендация о проведении дополнительной терапии после использования ТЛТ или же применение антиагрегантов или антикоагулянтов перед ней, у людей перенесших кардиоэмболический подтип, представляется все более ценной и была рассмотрена ранее в обзоре литературы [24].
Кроме всего перечисленного все еще стоит вопрос о влиянии временного фактора на исходы лечения. С момента начала использования тромболизиса терапевтическое окно становилось все более коротким временным промежутком в виду отсутствия эффективности при ее проведении в более длительные сроки.
В данной работе было достоверно подтверждено, что чем раньше начата терапия тем лучше исход проведенного лечения. Подобные результаты были получены и уже упомянутыми IST-3 [35].
Исследования на тему влияния коморбидных состояний рассматриваются в любом заболевании, их воздействие на тромболитическую терапию не стало исключением. В данной работе были рассмотрены наиболее значимые состояния: ожирение и избыточный вес, гипергликемия и гиперхолестеринемия. Каждое из них ухудшало восстановление пациентов. Отдельно хотелось бы заметить, что степень увеличения веса имела меньшее влияние чем само наличие данного сопутствующего заболевания. Усугубляющее влияние избыточной массы тела было отражено и в работе 2018 года Menet R. et al. [52].
Гипергликемические состояния как одно из отягчающих выздоровление после тромболитической терапии было рассмотрено не только в этой работе. Схожие результаты были получены и Hafez S. et al. [53].
Таким образом, хотелось бы отметить что в лечении ишемического инсульта осталось множество вопросов, которые требуют дальнейшего изучения для улучшения состояния пациентов.
Помощь студентам и аспирантам в выполнении работ от наших партнеров
