Оценка эффективности интраоперационного применения дексмедетомидина для профилактики послеоперационного делирия у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование
Перечень условных сокращений и символов 3
Введение 5
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Послеоперационный делирий: факторы риска, патогенез, стратегия 8
1.2. Дексмедетомидин: общая характеристика 16
1.3. Применение дексмедетомидина в кардиохирургии 21
Глава 2. Материалы и методы 25
2.1. Дизайн исследования 25
2.2. Анестезиологическое обеспечение операции 26
2.3. Оценка показателей 29
2.4. Статистическая обработка результатов 31
2.5. Общая характеристика пациентов 33
Глава 3. Результаты и обсуждение 36
3.1. Послеоперационный делирий 36
3.2. Гемодинамика, инотропная и вазопрессорная поддержка 39
3.3. Искусственная вентиляция лёгких 45
3.4. Длительность пребывания в ОРИТ и госпитализации 47
Заключение 50
Выводы 51
Список литературы 52
Приложения 63
Приложение 1. Золотой стандарт определения делирия
По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2017 году 17,9 миллионов людей умерло от заболеваний сердечно-сосудистой системы, причём около 50% этих смертей были связаны с ишемической болезнью сердца (ИБС) [1]. В лечении ИБС применяются как медикаментозные, так и хирургические методы, причём последние показывают себя гораздо эффективнее при тяжёлых поражениях коронарных артерий. Так, аортокоронарное шунтирование (АКШ) остаётся золотым стандартом лечения при многососудистом поражении коронарных артерий, наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность со снижением фракции выброса и т.д.), необходимости проведения сочетанных кардиохирургических операций [2]. Однако частота осложнений при выполнении АКШ достигает 41% [3].
За последние 50 лет развитие операционной техники, анестезии, интраоперационного мониторинга способствовало превращению АКШ из операции, связанной с высоким риском, в относительно безопасную процедуру. Уровень госпитальной смертности при проведении АКШ снизился до 1-2% [4]. Значительно уменьшилось количество так называемых катастрофических осложнений: так, в настоящее время неврологические нарушения 1 типа (инсульт, транзиторная ишемическая атака) случаются у 1 - 10% пациентов [5], тогда как частота неврологических осложнений 2 типа (послеоперационный делирий, послеоперационная когнитивная дисфункция) доходит до 79% [6]. Более того, риск развития послеоперационного делирия (ПОД) у кардиохирургических пациентов в 8,3 раза выше, чем у прочих оперируемых больных [7]. К тому же пациенты, которым выполняется АКШ, в большинстве своём не молоды и имеют ряд дополнительных заболеваний, а возраст и коморбидность также являются факторами риска возникновения неврологических расстройств.
Многочисленными исследованиями показано, что послеоперационный делирий - грозное осложнение, становящееся тяжким бременем для самого больного, его семьи и для системы здравоохранения. Развитие ПОД приводит к снижению когнитивных способностей у пациента, росту инвалидности и смертности, продлевает время госпитализации и пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), а значит - увеличивает стоимость лечения [8-10]. Частота его развития, по данным разных авторов, колеблется от 3% до 57% [8, 11].
Вопрос профилактики этого осложнения остаётся актуальным, но, к сожалению, мало разработанным. В последнее время в литературе обсуждается возможность применения с этой целью агонистов а2- адренорецепторов, обладающих седативным эффектом, в частности, селективного а2-агониста дексмедетомидина [7]. Изучаются различные способы применения дексмедетомидина: при предоперационной подготовке, во время операции, в послеоперационном периоде. Однако данные об эффективности этого препарата неоднозначны: в нескольких исследованиях пациенты, получавшие дексмедетомидин, не показали значимых различий в частоте развития ПОД по сравнению с контрольными группами [11-14]. Кроме того, дексмедетомидин хорошо зарекомендовал себя для седации пациентов в ОРИТ в послеоперационном периоде, тогда как использование его как адъюванта общей анестезии для профилактики ПОД изучено в меньшей степени [7].
Целью данной работы является оценка эффективности интраоперационного применения дексмедетомидина для профилактики послеоперационного делирия у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование.
Для этого поставлены следующие задачи:
1. Изучить влияние дексмедетомидина на частоту развития послеоперационного делирия;
2. Проанализировать показатели гемодинамики и необходимость применения инотропной и/или вазопрессорной поддержки при применении дексмедетомидина;
3. Оценить длительность послеоперационной искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) в зависимости от применения дексмедетомидина;
4. Исследовать влияние дексмедетомидина на продолжительность пребывания пациентов в ОРИТ и длительность их госпитализации
Периоперационная инфузия дексмедетомидина приводит к статистически значимому снижению риска развития послеоперационного делирия - частого в кардиохирургии осложнения, профилактика которого способствует снижению инвалидизации и смертности пациентов, времени их госпитализации и пребывания в ОРИТ, а значит - стоимости лечения.
Применение дексмедетомидина в невысоких дозах (0,5 мкг/кг*мин), без использования нагрузочной дозы благоприятно для интраоперационной гемодинамики, не вызывает наиболее частых для данного препарата осложнений - брадикардии и гипотензии, не требует дополнительной инотропной и/или вазопрессорной поддержки.
Благодаря минимальному влиянию на дыхание дексмедетомидин не продлевает искусственную вентиляцию лёгких у пациента, а значит, и время его пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии. Однако не подтвердилась гипотеза о том, что применение дексмедетомидина может снижать длительность нахождения пациента в ОРИТ и стационаре - различия между группами оказались статистически не значимы.
Таким образом, дексмедетомидин может применяться в анестезиологическом пособии при проведении аортокоронарного шунтирования у пациентов с высоким риском развития послеоперационного делирия как средство профилактики его возникновения.
