ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ ДОППЛЕРЭХОКАРДИОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ СКОРОСТИ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА И ОТДАЛЕННОГО ПРОГНОЗА У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
|
Список сокращений 3
ВВЕДЕНИЕ 4
Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1. Методы выявления коронарной обструкции 11
1.2. Параметры коронарного кровотока, определяемые с помощью
ультразвука 15
1.3. Диагностические и прогностические возможности ультразвуковой
диагностики коронарной обструкции 18
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 20
2.1. Описание пациентов 20
2.2. Описание методов обследования 21
2.3. Трансторакальная эхокардиография коронарных артерий 21
2.4. Получение данных и наблюдения 23
2.5. Статистический анализ 23
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 25
3.1. Общий анализ исследуемой группы 25
3.2. Определение возможности сканирования коронарных артерий 26
3.3. Оценка взаимосвязи допплерографических показателей коронарного
кровотока с показателями общей морфометрии, анамнестическими данными, функцией миокарда левого желудочка сердца 29
3.4. Оценка отдаленных прогнозов по твердым конечным точкам на
основании результатов трехлетнего наблюдения 33
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 43
ВЫВОДЫ 47
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 49
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 50
ВВЕДЕНИЕ 4
Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1. Методы выявления коронарной обструкции 11
1.2. Параметры коронарного кровотока, определяемые с помощью
ультразвука 15
1.3. Диагностические и прогностические возможности ультразвуковой
диагностики коронарной обструкции 18
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 20
2.1. Описание пациентов 20
2.2. Описание методов обследования 21
2.3. Трансторакальная эхокардиография коронарных артерий 21
2.4. Получение данных и наблюдения 23
2.5. Статистический анализ 23
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 25
3.1. Общий анализ исследуемой группы 25
3.2. Определение возможности сканирования коронарных артерий 26
3.3. Оценка взаимосвязи допплерографических показателей коронарного
кровотока с показателями общей морфометрии, анамнестическими данными, функцией миокарда левого желудочка сердца 29
3.4. Оценка отдаленных прогнозов по твердым конечным точкам на
основании результатов трехлетнего наблюдения 33
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 43
ВЫВОДЫ 47
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 49
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 50
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является значимой медико-социальной проблемой на протяжении длительного времени и на сегодняшний день. Медицинское и социальное значение данного заболевания определяется, во-первых, широкой распространенностью, во-вторых, высоким уровнем смертности, и в-третьих, большой долей инвалидизации населения. Большая значимость проблемы обусловлена еще и тем обстоятельством, что распространенным явлением является безболевая ишемия миокарда, которая зачастую диагностируется несвоевременно или не диагностируется вообще. Что касается внезапной коронарной смерти, многие внезапно умершие не имеют тяжелых органических изменений сердца, а патология сосудов остается не выявленной. Как известно, поражение миокарда при ИБС обусловлено расстройством коронарного кровообращения. Поэтому диагностика базируется на определении анатомии сосудов сердца и физиологии кровотока в них. Несмотря на большое множество методов диагностики патологии коронарного кровотока, все еще актуально найти простой и доступный метод для раннего выявления пациентов высокого кардиоваскулярного риска, выбора стратегии их лечения для существенного снижения частоты дальнейших возможных неблагоприятных событий.
Степень разработанности
Золотым стандартом диагностики патологии коронарного кровотока уже длительное время являются инвазивные методы. Несмотря на высокую селективность оценки сосуда в интересующей нас зоне и другие преимущества данных методов, они имеют ряд недостатков и не применяются для первичного обследования клинически бессимптомных лиц. Принципиальное значение в мировой кардиологии уделяют базовым методам инструментальной диагностики ИБС: ЭКГ в покое и Эхо-КГ. «Золотым стандартом» неинвазивных исследований при диагностике стабильной стенокардии считаются функциональные пробы. Диагностика ИБС по стресс-Эхо-КГ на сегодняшний день основана на обнаружении стресс индуцированных обратимых нарушений движения стенки ЛЖ, которые возникают из-за снижения кровотока, нарушения метаболизма и диастолической функции[1, 6, 10]. То есть поражение сосудистого русла определяется изменением сократимости мио-карда в сегментах, кровоснабжаемых исследуемой артерией опосредованно, а не путем прямой визуализации коронарных артерий. С помощью ультразвука в последние годы появилась возможность визуализировать непосредственно артерии сердца и оценивать кровоток в них.
Совершенствование ультразвуковых машин в последнее десятилетие, а также применение режима второй гармоники значительно расширило возможности Эхо-КГ; стала возможной визуализация всех магистральных коронарных артерий в проксимальных, срединных и дистальных сегментах при помощи серийного мультичастотного трансторакального датчика, который используют при проведении рутинной эхокардиографии. [10, 11, 20, 21, 32, 34, 61, 62]. Сегодня с помощью высокочастотного датчика максимально часто достижима визуализация ПМЖА в дистальных и срединных сегментах [67], а с помощью серийного мультичастотного - во всех сегментах до 97% [6, 10, 11, 20, 32, 34, 38, 59, 61, 62].
Кроме визуализации коронарных артерий современная эхокардиография позволяет оценить анатомические особенности коронарного русла, измерить диаметр, толщину стенки артерии магистральных коронарных артерий [6, 45, 46, 58], выявить аномалии развития, увидеть коллатерали и перфорантные артерии сердца [13, 43]. Большинство исследований выполнимо с помощью датчиков использующихся в повседневной практике функциональных диагностов.
На сегодняшний день наиболее важным клиническим ультразвуковым показателем, позволяющим оценить степень функционального поражения коронарного русла и прогноз, является резерв коронарного кровотока, или коронарный резерв (КР) [20, 30, 35, 36, 37, 53, 57, 58]. Совсем недавно на основании клинического проспективного исследования доказано, что неинвазивное измерение параметров коронарного резерва позволяет оценить ближайший, промежуточный и отдаленный прогноз у пациентов различных групп[6]. Выявлено, что коронарный резерв в передней межжелудочковой артерии во время тестов с физической нагрузкой менее 1,89 является достоверным независимым предиктором неблагоприятных исходов в трехлетний период [6]. Но, несмотря на представленную высокую клиническую значимость коронарного резерва, данный параметр не рассчитывается во всей популяции в качестве скрининга сосудистых патологий сердца ввиду ряда ограничений.
Скорость в фазу систолы и диастолы, измеренных в ПМЖА инвазивно, находится в диапазоне 17±8 см/с и 44±12 см/с соответственно [6, 65]. Проведено сопоставление инвазивных и неинвазивных показателей, в результате получена тесная корреляция измеренных скоростных параметров (r=0,97- 0,98) [59] . Возможная прогностическая роль выявления скорости коронарно-го кровотока с помощью трансторакальной допплерэхокардиографии была недавно проанализирована в ретроспективном исследовании [32]. Однако отсутствует доказательная информация о взаимосвязи нарушения коронарного кровотока, выявленного с помощью трансторакальной эхокардиографии , с отдаленными прогнозами, и не проведены проспективные исследования. Та-ким образом, наиболее актуальным вопросом исследования коронарного кровотока неинвазивным ультразвуковым методом является его прогностическая значимость. Действительно, для успешного лечения и определения тактики ведения пациентов основополагающим является связь параметров с дальнейшими неблагоприятными исходами.
Научная новизна исследования
1. Впервые была исследована возможность регистрации кровотока в артериях сердца с помощью ультразвука в большой когорте «неотобранных» пациентов.
2. Доказана высокая воспроизводимость полученного параметра коронарного кровотока.
3. Определен диапазон нормальных значений скорости в коронарных артериях в покое.
4. Найдена корреляция скорости кровотока с известными модифицируемыми и немодифицируемыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, анамнестическими данными, функцией миокарда левого желудочка сердца.
5. Определена пороговая величина скорости тока крови в сосудах сердца для диагностики стенозирования коронарных артерий во время трансторакальной эхокардиографии.
6. Впервые в ходе проспективного исследования доказано независимое прогностическое значение ускоренного коронарного кровотока в передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) по отношению к дальнейшим неблагоприятным исходам у пациентов с предполагаемой или доказанной ИБС.
7. Определено дополнительное прогностическое значение исследован-ной скорости кровотока в ПМЖА по отношению к изменениям сократительной функции миокарда, выявленным во время трансторакальной допплерэхокардиографии.
Теоретическая и практическая значимость
В результате проведенного исследования доказана возможность измерения скорости коронарного кровотока с помощью ультразвука у пациентов в «неотобранной популяции». Показана высокая воспроизводимость полученных параметров, что дает возможность использовать данный метод в повседневной практике с высокой долей уверенности. В работе получен диапазон скорости кровотока в коронарных артериях у здоровых лиц и принят за норму и может применяться в рутинной эхокардиографической практике. Рассчитаны и предложены количественные критерии патологически измененного коронарного кровотока, свидетельствующие о стенотическом поражении исследуемой артерии. Увеличение скорости кровотока в ПМЖА у пациентов выше порогового значения может быть использовано в практике для рекомендаций таким больным дальнейших инвазивных методов исследования. Подтверждена независимая предсказательная ценность ускоренного кровотока в передней межжелудочковой артерии для прогноза неблагоприятных исходов в течение последующих трех лет. Таким образом, измерение скорости коронарного кровотока при трансторакальнай допплерэхокардио- графии, как достаточно простая и доступная методика, может дополнять рутинное ультразвуковое исследование для скрининга коронарных патологий и надежных предсказаний неблагоприятных сосудистых событий в трехлетний период.
Цель исследования:
Настоящее исследование направлено на изучение трехлетней прогностической ценности измерения скорости коронарного кровотока у всех пациентов общей популяции, направленных на эхокардиографию.
Задачи исследования:
1. Изучить возможности сканирования коронарных артерий с помощью трансторакальной допплерэхокардиографии. Определить выполнимость измерений скоростей коронарного кровотока в передней межжелудочковой артерии в покое.
2. Определить диапазон нормальных значений скоростных показателей коронарного кровотока в покое у здоровых лиц.
3. Проанализировать взаимосвязь допплерографических показателей коронарного кровотока с показателями общей морфометрии, анамнестическими данными, функцией миокарда левого желудочка сердца и наличием клинических проявлений.
4.Оценить взаимосвязь между параметрами-предикторами изменения коронарного кровотока и отдаленными (на протяжении трех лет) исходами по твердым конечным точкам, включающим: смерть, нефатальный инфаркт миокарда, острый коронарный синдром и реваскуляризацию миокарда.
Личное участие автора
Автором самостоятельно сформулированы цель и задачи. Автор принимал участие в отборе пациентов для включения в исследование. Автором самостоятельно проводился сбор данных о наличии неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение трехлетнего периода из одного из следующих источников: просмотр истории болезни пациента, личное общение с пациентом, опрос по телефону. Автором самостоятельно выполнена статистическая обработка и анализ полученных данных, написана самостоятельно и в соавторстве подготовлена к публикации научная статья по результатам исследования, самостоятельно написан текст дипломной работы. В работе участвовали: Загатина А.В, Журавская Н. Т., Гусева О.А., Калинина Е.С., Шматов Д.В.
Публикация: A Zagatina, N Zhuravskaya, O Guseva, E Kalinina, Y Drozdova, D Yurkin, D Shmatov. Coronary flow velocity assessment in routine echocardiography predicts adverse outcomes in three-year period in different sub-groups.// European Heart Journal - Cardiovascular Imaging, Volume 21, Issue Supplement_1, January 2020, jez319.673. URL: https: //doi.org/10.10-93/ehjci/jez319.673
Объем и структура работы
Дипломная работа изложена на - 58 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 4 таблицы и 12 рисунков. Библиографический указатель включает 70 источников (14-отечественных и 56 зарубежных).
Степень разработанности
Золотым стандартом диагностики патологии коронарного кровотока уже длительное время являются инвазивные методы. Несмотря на высокую селективность оценки сосуда в интересующей нас зоне и другие преимущества данных методов, они имеют ряд недостатков и не применяются для первичного обследования клинически бессимптомных лиц. Принципиальное значение в мировой кардиологии уделяют базовым методам инструментальной диагностики ИБС: ЭКГ в покое и Эхо-КГ. «Золотым стандартом» неинвазивных исследований при диагностике стабильной стенокардии считаются функциональные пробы. Диагностика ИБС по стресс-Эхо-КГ на сегодняшний день основана на обнаружении стресс индуцированных обратимых нарушений движения стенки ЛЖ, которые возникают из-за снижения кровотока, нарушения метаболизма и диастолической функции[1, 6, 10]. То есть поражение сосудистого русла определяется изменением сократимости мио-карда в сегментах, кровоснабжаемых исследуемой артерией опосредованно, а не путем прямой визуализации коронарных артерий. С помощью ультразвука в последние годы появилась возможность визуализировать непосредственно артерии сердца и оценивать кровоток в них.
Совершенствование ультразвуковых машин в последнее десятилетие, а также применение режима второй гармоники значительно расширило возможности Эхо-КГ; стала возможной визуализация всех магистральных коронарных артерий в проксимальных, срединных и дистальных сегментах при помощи серийного мультичастотного трансторакального датчика, который используют при проведении рутинной эхокардиографии. [10, 11, 20, 21, 32, 34, 61, 62]. Сегодня с помощью высокочастотного датчика максимально часто достижима визуализация ПМЖА в дистальных и срединных сегментах [67], а с помощью серийного мультичастотного - во всех сегментах до 97% [6, 10, 11, 20, 32, 34, 38, 59, 61, 62].
Кроме визуализации коронарных артерий современная эхокардиография позволяет оценить анатомические особенности коронарного русла, измерить диаметр, толщину стенки артерии магистральных коронарных артерий [6, 45, 46, 58], выявить аномалии развития, увидеть коллатерали и перфорантные артерии сердца [13, 43]. Большинство исследований выполнимо с помощью датчиков использующихся в повседневной практике функциональных диагностов.
На сегодняшний день наиболее важным клиническим ультразвуковым показателем, позволяющим оценить степень функционального поражения коронарного русла и прогноз, является резерв коронарного кровотока, или коронарный резерв (КР) [20, 30, 35, 36, 37, 53, 57, 58]. Совсем недавно на основании клинического проспективного исследования доказано, что неинвазивное измерение параметров коронарного резерва позволяет оценить ближайший, промежуточный и отдаленный прогноз у пациентов различных групп[6]. Выявлено, что коронарный резерв в передней межжелудочковой артерии во время тестов с физической нагрузкой менее 1,89 является достоверным независимым предиктором неблагоприятных исходов в трехлетний период [6]. Но, несмотря на представленную высокую клиническую значимость коронарного резерва, данный параметр не рассчитывается во всей популяции в качестве скрининга сосудистых патологий сердца ввиду ряда ограничений.
Скорость в фазу систолы и диастолы, измеренных в ПМЖА инвазивно, находится в диапазоне 17±8 см/с и 44±12 см/с соответственно [6, 65]. Проведено сопоставление инвазивных и неинвазивных показателей, в результате получена тесная корреляция измеренных скоростных параметров (r=0,97- 0,98) [59] . Возможная прогностическая роль выявления скорости коронарно-го кровотока с помощью трансторакальной допплерэхокардиографии была недавно проанализирована в ретроспективном исследовании [32]. Однако отсутствует доказательная информация о взаимосвязи нарушения коронарного кровотока, выявленного с помощью трансторакальной эхокардиографии , с отдаленными прогнозами, и не проведены проспективные исследования. Та-ким образом, наиболее актуальным вопросом исследования коронарного кровотока неинвазивным ультразвуковым методом является его прогностическая значимость. Действительно, для успешного лечения и определения тактики ведения пациентов основополагающим является связь параметров с дальнейшими неблагоприятными исходами.
Научная новизна исследования
1. Впервые была исследована возможность регистрации кровотока в артериях сердца с помощью ультразвука в большой когорте «неотобранных» пациентов.
2. Доказана высокая воспроизводимость полученного параметра коронарного кровотока.
3. Определен диапазон нормальных значений скорости в коронарных артериях в покое.
4. Найдена корреляция скорости кровотока с известными модифицируемыми и немодифицируемыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, анамнестическими данными, функцией миокарда левого желудочка сердца.
5. Определена пороговая величина скорости тока крови в сосудах сердца для диагностики стенозирования коронарных артерий во время трансторакальной эхокардиографии.
6. Впервые в ходе проспективного исследования доказано независимое прогностическое значение ускоренного коронарного кровотока в передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) по отношению к дальнейшим неблагоприятным исходам у пациентов с предполагаемой или доказанной ИБС.
7. Определено дополнительное прогностическое значение исследован-ной скорости кровотока в ПМЖА по отношению к изменениям сократительной функции миокарда, выявленным во время трансторакальной допплерэхокардиографии.
Теоретическая и практическая значимость
В результате проведенного исследования доказана возможность измерения скорости коронарного кровотока с помощью ультразвука у пациентов в «неотобранной популяции». Показана высокая воспроизводимость полученных параметров, что дает возможность использовать данный метод в повседневной практике с высокой долей уверенности. В работе получен диапазон скорости кровотока в коронарных артериях у здоровых лиц и принят за норму и может применяться в рутинной эхокардиографической практике. Рассчитаны и предложены количественные критерии патологически измененного коронарного кровотока, свидетельствующие о стенотическом поражении исследуемой артерии. Увеличение скорости кровотока в ПМЖА у пациентов выше порогового значения может быть использовано в практике для рекомендаций таким больным дальнейших инвазивных методов исследования. Подтверждена независимая предсказательная ценность ускоренного кровотока в передней межжелудочковой артерии для прогноза неблагоприятных исходов в течение последующих трех лет. Таким образом, измерение скорости коронарного кровотока при трансторакальнай допплерэхокардио- графии, как достаточно простая и доступная методика, может дополнять рутинное ультразвуковое исследование для скрининга коронарных патологий и надежных предсказаний неблагоприятных сосудистых событий в трехлетний период.
Цель исследования:
Настоящее исследование направлено на изучение трехлетней прогностической ценности измерения скорости коронарного кровотока у всех пациентов общей популяции, направленных на эхокардиографию.
Задачи исследования:
1. Изучить возможности сканирования коронарных артерий с помощью трансторакальной допплерэхокардиографии. Определить выполнимость измерений скоростей коронарного кровотока в передней межжелудочковой артерии в покое.
2. Определить диапазон нормальных значений скоростных показателей коронарного кровотока в покое у здоровых лиц.
3. Проанализировать взаимосвязь допплерографических показателей коронарного кровотока с показателями общей морфометрии, анамнестическими данными, функцией миокарда левого желудочка сердца и наличием клинических проявлений.
4.Оценить взаимосвязь между параметрами-предикторами изменения коронарного кровотока и отдаленными (на протяжении трех лет) исходами по твердым конечным точкам, включающим: смерть, нефатальный инфаркт миокарда, острый коронарный синдром и реваскуляризацию миокарда.
Личное участие автора
Автором самостоятельно сформулированы цель и задачи. Автор принимал участие в отборе пациентов для включения в исследование. Автором самостоятельно проводился сбор данных о наличии неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение трехлетнего периода из одного из следующих источников: просмотр истории болезни пациента, личное общение с пациентом, опрос по телефону. Автором самостоятельно выполнена статистическая обработка и анализ полученных данных, написана самостоятельно и в соавторстве подготовлена к публикации научная статья по результатам исследования, самостоятельно написан текст дипломной работы. В работе участвовали: Загатина А.В, Журавская Н. Т., Гусева О.А., Калинина Е.С., Шматов Д.В.
Публикация: A Zagatina, N Zhuravskaya, O Guseva, E Kalinina, Y Drozdova, D Yurkin, D Shmatov. Coronary flow velocity assessment in routine echocardiography predicts adverse outcomes in three-year period in different sub-groups.// European Heart Journal - Cardiovascular Imaging, Volume 21, Issue Supplement_1, January 2020, jez319.673. URL: https: //doi.org/10.10-93/ehjci/jez319.673
Объем и структура работы
Дипломная работа изложена на - 58 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 4 таблицы и 12 рисунков. Библиографический указатель включает 70 источников (14-отечественных и 56 зарубежных).
В ходе работы обнаружено, что скорость коронарного кровотока обеспечивает прогностически ценную информацию у всех, последовательно поступающих на обычную эхокардиографию, пациентов из общей популяции. Действительно, увеличение скорости коронарного кровотока является значимым патологическим признаком, свидетельствующим об ухудшении коронарного кровотока. Основной причиной повышения скорости является сужение коронарной артерии, формирование в сосудистой стенке атеросклеротической бляшки. Как известно, скорость кровотока на каждом уровне системы кровообращения определяется в основном общей площадью поперечного сечения этого уровня. Данная закономерность справедлива для инвазивных и неинвазивных методов диагностики, что ранее подтверждено исследованиями, в ходе которых приводили сопоставление показателей двух этих методов, и в результате получили тесную корреляцию измеренных скоростных параметров. Более высокая скорость в коронарной артерии означает более высокую степень ухудшения гемодинамики, и находится в прямой пропорциональной связи с вероятностью неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
В текущем исследовании высокая скорость кровотока в левой коронарной артерии и проксимальных сегментах ее главных ветвей была сильным и независимым предиктором неблагоприятных коронарных событий в течение следующих трех лет. Данный прогностический параметр определяет самые тяжелые конечные точки (смерть, ИМ, ОКС, ЧКВ, АКШ) с точностью 79¬81%. Реваскуляризация была также включена в качестве прогностической конечной точки для неблагоприятных коронарных событий, потому что значительно влияет на частоту инфаркта миокарда и смертность, уменьшая их.
По логике вещей, изменение коронарного кровотока в проксимальных коронарных артериях может быть основным условием для наступления смерти, инфаркта миокарда, реваскуляризации и других неблагоприятных коронарных событий. В общей медицинской базе данных было найдено всего два исследование, в которых также изучалась прогностическая роль скорости коронарного кровотока, измеренная во время трансторакальной эхокардиографии [39,69]. Одно из этих исследований ретроспективное[39]. Несмотря на все ограничения ретроспективного анализа, при котором большая часть пациентов теряется, авторы предыдущего исследования систематически демонстрировали, что усиленный кровоток в проксимальных отделах ЛОА и ПМЖА, измеренный во время трансторакальной эхокардиографии в состоянии покоя, дает дополнительную прогностическую информацию к клиническим и основным эхокардиографическим показателям для идентификации сердечной и общей причины смертности по у пациентов с установленными или подозреваемыми заболеваниями сердца. Второе исследование проведено проспективно, однако в нем оценена только краткосрочная (10месяцев) про-гностическая роль ускоренного коронарного кровотока[69].
Что касается предельных значений, то предшествующее диагностическое исследование продемонстрировало широкий диапазон пороговых величин максимальной скорости коронарного кровотока для диагностики значительных стенозов (80-150 см/с) с помощью коронарной ангиографии [16,25,40]. Недавняя крупная работа показала, что более низкое значение (70 см/с) имело очень высокую чувствительность [23]. В текущем трехлетнем прогностическом исследовании пороговое значение оказалось ниже, чем в других диагностических испытаниях. Выявлено, что увеличение скорости более 64-67 см/с было индикатором для прогнозирования смерти и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Фактически, значение 65 см /с раз-делило всю исследуемую популяцию на группу с высоким риском смерти/ИМ (пациенты со скоростью выше 65см/с в ЛКА/проксимальных сегментах ПМЖА/ЛОА) - 5,6% в год; группу с промежуточным риском (пациенты с повышенной скоростью в средних сегментах основных ветвей ЛКА) - 2,3% в год; группу с низким риском этих событий (пациенты, максимальная скорость которых была менее 65 см /с) - 0,3% в год. В предшествующем долгосрочном прогностическом исследовании авторы исследовали среднюю скорость, они не давали информацию о максимальной коронарной скорости, поэтому мы не могли сравнить наши данные [39]. В настоящем исследовании не определялась средняя скорость, так как, во-первых, этот параметр был более сложен в измерении, во-вторых, его определение занимает значительно больше времени. Тогда как максимальная (пиковая) скорость могла быть измерена в секундах и показала достаточное прогностическое значение.
Анализ скорости коронарного кровотока в общей популяции, исключая пациентов с установленной ИБС, также показал возможность ранней диагностики патологии в дополнение к обычным эхокардиографическим параметрам в этой группе лиц.
Фракция выброса - это эхокардиографический параметр, который традиционно используется для прогностических целей. Однако известно, что его прогностическая роль является точной, только при явном снижении. Таким образом, долгое время в большой группе пациентов, у которых не было предшествующего инфаркта миокарда, с нормальной ФВ, но с серьезным сужением основных коронарных артерий, было невозможно предсказать высокий риск ближайших неблагоприятных коронарных событий с помощью трансторакальной эхокардиографии в покое. Настоящее исследование продемонстрировало статистически значимую более высокую прогностическую точность сканирования коронарных артерий по сравнению с традиционной оценкой ФВ во всей группе пациентов. Если фракция выброса находится в пределах нормы, то традиционная эхокардиография не дает прогностической информации у пациентов с ишемической болезнью сердца, включая клинически выраженные или бессимптомные формы. Повышение коронарной скорости, выявленное при эхокардиографии, дает долгосрочную прогностическую информацию, которая может быть использована для выявления лиц с высоким риском неблагоприятных кардиоваскулярных событий из общей популяции.
Таким образом, сканирование скорости в коронарных артериях во время обычной эхокардиографии является возможным, неинвазивным, легкодоступным, простым и полезным инструментом. Когда доступны подходящие технологии и специальные знания, анализ коронарной скорости во время рутинной эхокардиографии может быть рекомендован для прогностических целей.
В текущем исследовании высокая скорость кровотока в левой коронарной артерии и проксимальных сегментах ее главных ветвей была сильным и независимым предиктором неблагоприятных коронарных событий в течение следующих трех лет. Данный прогностический параметр определяет самые тяжелые конечные точки (смерть, ИМ, ОКС, ЧКВ, АКШ) с точностью 79¬81%. Реваскуляризация была также включена в качестве прогностической конечной точки для неблагоприятных коронарных событий, потому что значительно влияет на частоту инфаркта миокарда и смертность, уменьшая их.
По логике вещей, изменение коронарного кровотока в проксимальных коронарных артериях может быть основным условием для наступления смерти, инфаркта миокарда, реваскуляризации и других неблагоприятных коронарных событий. В общей медицинской базе данных было найдено всего два исследование, в которых также изучалась прогностическая роль скорости коронарного кровотока, измеренная во время трансторакальной эхокардиографии [39,69]. Одно из этих исследований ретроспективное[39]. Несмотря на все ограничения ретроспективного анализа, при котором большая часть пациентов теряется, авторы предыдущего исследования систематически демонстрировали, что усиленный кровоток в проксимальных отделах ЛОА и ПМЖА, измеренный во время трансторакальной эхокардиографии в состоянии покоя, дает дополнительную прогностическую информацию к клиническим и основным эхокардиографическим показателям для идентификации сердечной и общей причины смертности по у пациентов с установленными или подозреваемыми заболеваниями сердца. Второе исследование проведено проспективно, однако в нем оценена только краткосрочная (10месяцев) про-гностическая роль ускоренного коронарного кровотока[69].
Что касается предельных значений, то предшествующее диагностическое исследование продемонстрировало широкий диапазон пороговых величин максимальной скорости коронарного кровотока для диагностики значительных стенозов (80-150 см/с) с помощью коронарной ангиографии [16,25,40]. Недавняя крупная работа показала, что более низкое значение (70 см/с) имело очень высокую чувствительность [23]. В текущем трехлетнем прогностическом исследовании пороговое значение оказалось ниже, чем в других диагностических испытаниях. Выявлено, что увеличение скорости более 64-67 см/с было индикатором для прогнозирования смерти и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Фактически, значение 65 см /с раз-делило всю исследуемую популяцию на группу с высоким риском смерти/ИМ (пациенты со скоростью выше 65см/с в ЛКА/проксимальных сегментах ПМЖА/ЛОА) - 5,6% в год; группу с промежуточным риском (пациенты с повышенной скоростью в средних сегментах основных ветвей ЛКА) - 2,3% в год; группу с низким риском этих событий (пациенты, максимальная скорость которых была менее 65 см /с) - 0,3% в год. В предшествующем долгосрочном прогностическом исследовании авторы исследовали среднюю скорость, они не давали информацию о максимальной коронарной скорости, поэтому мы не могли сравнить наши данные [39]. В настоящем исследовании не определялась средняя скорость, так как, во-первых, этот параметр был более сложен в измерении, во-вторых, его определение занимает значительно больше времени. Тогда как максимальная (пиковая) скорость могла быть измерена в секундах и показала достаточное прогностическое значение.
Анализ скорости коронарного кровотока в общей популяции, исключая пациентов с установленной ИБС, также показал возможность ранней диагностики патологии в дополнение к обычным эхокардиографическим параметрам в этой группе лиц.
Фракция выброса - это эхокардиографический параметр, который традиционно используется для прогностических целей. Однако известно, что его прогностическая роль является точной, только при явном снижении. Таким образом, долгое время в большой группе пациентов, у которых не было предшествующего инфаркта миокарда, с нормальной ФВ, но с серьезным сужением основных коронарных артерий, было невозможно предсказать высокий риск ближайших неблагоприятных коронарных событий с помощью трансторакальной эхокардиографии в покое. Настоящее исследование продемонстрировало статистически значимую более высокую прогностическую точность сканирования коронарных артерий по сравнению с традиционной оценкой ФВ во всей группе пациентов. Если фракция выброса находится в пределах нормы, то традиционная эхокардиография не дает прогностической информации у пациентов с ишемической болезнью сердца, включая клинически выраженные или бессимптомные формы. Повышение коронарной скорости, выявленное при эхокардиографии, дает долгосрочную прогностическую информацию, которая может быть использована для выявления лиц с высоким риском неблагоприятных кардиоваскулярных событий из общей популяции.
Таким образом, сканирование скорости в коронарных артериях во время обычной эхокардиографии является возможным, неинвазивным, легкодоступным, простым и полезным инструментом. Когда доступны подходящие технологии и специальные знания, анализ коронарной скорости во время рутинной эхокардиографии может быть рекомендован для прогностических целей.