ПАЛЬМАРНЫЙ СКЛЕРОЗ КАК МАРКЕР САХАРНОГО ДИАБЕТА 2-ГО ТИПА ПРИ ТИРОИДИТЕ ХАСИМОТО
|
Список сокращений и условных обозначений 3
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
1.1. Хронический аутоиммунный тироидит Хасимото 9
1.2. Атерогенная дислипидемия как эквивалент эндокринопатии 13
1.3. Роль генетической предрасположенности в патогенезе сахарного диабета
2-го типа 17
1.4. Контрактура Дюпюитрена 22
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 29
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 29
2.2. Методы исследования 31
2.3. Методы статистической обработки результатов 32
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 33
3.1. Диагностические критерии аутоиммунного тироидита с исходом в
гипотиреоз 33
3.2. Клинические показатели метаболического синдрома 36
3.3. Значимость контрактуры Дюпюитрена в ранней диагностике сахарного
диабета 2-го типа 38
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 41
ВЫВОДЫ 43
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 43
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 44
ПРИЛОЖЕНИЯ
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
1.1. Хронический аутоиммунный тироидит Хасимото 9
1.2. Атерогенная дислипидемия как эквивалент эндокринопатии 13
1.3. Роль генетической предрасположенности в патогенезе сахарного диабета
2-го типа 17
1.4. Контрактура Дюпюитрена 22
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 29
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 29
2.2. Методы исследования 31
2.3. Методы статистической обработки результатов 32
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 33
3.1. Диагностические критерии аутоиммунного тироидита с исходом в
гипотиреоз 33
3.2. Клинические показатели метаболического синдрома 36
3.3. Значимость контрактуры Дюпюитрена в ранней диагностике сахарного
диабета 2-го типа 38
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 41
ВЫВОДЫ 43
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 43
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 44
ПРИЛОЖЕНИЯ
Несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние 20 лет в клинической и экспериментальной диабетологии, распространенность сахарного диабета (СД) во всем мире продолжает увеличиваться. По данным экспертов ВОЗ, к 2010 году в мире насчитывалось более 230 млн, а к 2025 году ожидается 300 млн больных СД, из которых около 90 % составят пациенты, страдающие СД 2-типа [1].
Неясность отдельных аспектов патогенеза СД в целом и механизмов развития его осложнений требуют постоянного внимания к данной проблеме. В последние годы активно при СД 2-го типа изучаются изменения в иммунной системе [2].
Известно, что СД 2-го типа, в отличие от СД 1-го типа, не считается чисто аутоиммунным заболеванием, вместе с тем выявляющиеся метаболические и иммунные нарушения при нем способствуют развитию и прогрессированию сопутствующей аутоиммунной патологии.
Первое место по частоте среди сопутствующих СД эндокринных заболеваний занимает патология щитовидной железы (ЩЖ), в частности, аутоиммунный тироидит (АИТ) Хасимото[3,4].
Одними из факторов, повышающих у пациентов с СД 2-го типа риск развития и прогрессирования сопутствующей аутоиммунной патологии, в том числе и АИТ, являются ожирение и соответствующие метаболические расстройства.
Жировая ткань является эндокринным регулятором, который синтезирует сигнальные протеины паракринного и дистантного действия, получившие общее название - «адипоцитокины». Адипоцитокинам принадлежит центральная роль в ауторегуляции иммунного ответа и его интеграции с функциями всех систем организма (нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и др.) [4, 5].
Ожирение, которое часто встречается при СД 2-го типа, сопровождается гиперлептинемией, являющейся следствием резистентности к действию лептина. Установлено, что лептин нарушает баланс между Th1- и ТЬ2-клетками, способствуя тем самым развитию аутоиммунных процессов [6]. Также необходимо отметить, что при условии длительной глюкозо- и липотоксичности возникает метаболическая иммуносупрессия, которая определяется изменениями в Т-клеточном звене иммунитета, что также способствует возникновению аутоиммунной агрессии [1].
Снижение активности Т-клеточного звена иммунной системы, наблюдаемое на фоне гиперлипидемии, и возможность восстановления иммунных сдвигов при нормализации липидного обмена позволили сформулировать понятие - «метаболическая иммуносупрессия».
Следует подчеркнуть, что и ожирение, и метаболические изменения при СД 2-го типа сопровождаются в жировой ткани повышением продукции активных кислородсодержащих радикалов и снижением активности ферментов антиоксидантной защиты, что также влияет на иммунные реакции.
Одним из значимых в определении риска развития аутоиммунной патологии, особенно при СД 2-го типа, служит возрастной фактор [7, 8]. Возрастные изменения гормональной регуляции и иммунного статуса, дисбаланс цитокинов, в результате которых развиваются расстройства в иммунной системе, а также метаболические изменения способствуют развитию иммуносупрессии у больных СД 2-го типа, обусловливающей у них развитие аутоиммунной патологии [8].
АИТ с исходом в гипотироз может более, чем в половине случаев (50,5%) сочетаться с МС и, соответственно, с СД 2-го типа (инсулиннезависимым СД - ИНСД), и инсулинорезистентностью. В патогенезе как АИТ, так и МС вовлекается соединительная ткань, что может проявляться в виде пальмарного склероза - контрактуры Дюпюитрена (КД), которая, по-видимому,способна служить маркером МС и СД 2-го типа ИНСД и при другой патологии, в частности, при АИТ[2].
Предрасположенность больных СД 2-го типа к КД отметили еще в 1990 году K.J. Welsh и J.D. Spencer [9].
Цель исследования
Изучить у пациентов с АИТ частоту и значимость КД в выявлении СД 2-го типа и МС на ранней их стадии.
Задачи исследования
1. Изучить функцию щитовидной железы у пациентов с ожирением и МС.
2. У пациентов с АИТ провести гликемический скрининг.
3. Проанализировать клинико-лабораторные параметры пациентов с АИТ и с отягощенным семейным анамнезом по СД 2-го типа и провести у них корреляционный анализ с наличием КД.
Научная новизна
Впервые проведено обширное когортное катамнестическое исследование (741 пациент), позволившее проанализировать клинико-генетические особенности лиц с АИТ и КД.
Продемонстрировано, что у пациентов с АИТ и КД уровень гликемии и гликированного гемоглобина (HbAlc) выше, чем у лиц c АИТ, но без КД.
Полученные результаты показали, что КД у лиц с АИТ и отягощенным семейным анамнезом по СД 2-го типа может служить одним из ранних его маркеров.
Практическая значимость
У больных с АИТ обнаружена высокая частота коморбидности с ожирением и МС.
У подавляющего большинства пациентов с АИТ и отягощенным семейным анамнезом по СД 2-го типа обнаруживается наличие разных стадий КД.
Продемонстрировано, что у пациентов с АИТ и КД уровень гликемии и HbAlc выше, чем у пациентов без КД, что подтверждает предположение о диагностической значимости КД у них как маркера СД 2-то типа.
Полученные данные имеют прикладное значение для ранней диагностики и прогноза развития этих заболеваний.
Объем и структура работы.
Работа изложена на 66 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений.
Работа содержит 3 таблицы и 19 рисунков.
Библиографический указатель включает 98 источников (31 - на русском и 67 - на иностранных языках ).
Неясность отдельных аспектов патогенеза СД в целом и механизмов развития его осложнений требуют постоянного внимания к данной проблеме. В последние годы активно при СД 2-го типа изучаются изменения в иммунной системе [2].
Известно, что СД 2-го типа, в отличие от СД 1-го типа, не считается чисто аутоиммунным заболеванием, вместе с тем выявляющиеся метаболические и иммунные нарушения при нем способствуют развитию и прогрессированию сопутствующей аутоиммунной патологии.
Первое место по частоте среди сопутствующих СД эндокринных заболеваний занимает патология щитовидной железы (ЩЖ), в частности, аутоиммунный тироидит (АИТ) Хасимото[3,4].
Одними из факторов, повышающих у пациентов с СД 2-го типа риск развития и прогрессирования сопутствующей аутоиммунной патологии, в том числе и АИТ, являются ожирение и соответствующие метаболические расстройства.
Жировая ткань является эндокринным регулятором, который синтезирует сигнальные протеины паракринного и дистантного действия, получившие общее название - «адипоцитокины». Адипоцитокинам принадлежит центральная роль в ауторегуляции иммунного ответа и его интеграции с функциями всех систем организма (нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и др.) [4, 5].
Ожирение, которое часто встречается при СД 2-го типа, сопровождается гиперлептинемией, являющейся следствием резистентности к действию лептина. Установлено, что лептин нарушает баланс между Th1- и ТЬ2-клетками, способствуя тем самым развитию аутоиммунных процессов [6]. Также необходимо отметить, что при условии длительной глюкозо- и липотоксичности возникает метаболическая иммуносупрессия, которая определяется изменениями в Т-клеточном звене иммунитета, что также способствует возникновению аутоиммунной агрессии [1].
Снижение активности Т-клеточного звена иммунной системы, наблюдаемое на фоне гиперлипидемии, и возможность восстановления иммунных сдвигов при нормализации липидного обмена позволили сформулировать понятие - «метаболическая иммуносупрессия».
Следует подчеркнуть, что и ожирение, и метаболические изменения при СД 2-го типа сопровождаются в жировой ткани повышением продукции активных кислородсодержащих радикалов и снижением активности ферментов антиоксидантной защиты, что также влияет на иммунные реакции.
Одним из значимых в определении риска развития аутоиммунной патологии, особенно при СД 2-го типа, служит возрастной фактор [7, 8]. Возрастные изменения гормональной регуляции и иммунного статуса, дисбаланс цитокинов, в результате которых развиваются расстройства в иммунной системе, а также метаболические изменения способствуют развитию иммуносупрессии у больных СД 2-го типа, обусловливающей у них развитие аутоиммунной патологии [8].
АИТ с исходом в гипотироз может более, чем в половине случаев (50,5%) сочетаться с МС и, соответственно, с СД 2-го типа (инсулиннезависимым СД - ИНСД), и инсулинорезистентностью. В патогенезе как АИТ, так и МС вовлекается соединительная ткань, что может проявляться в виде пальмарного склероза - контрактуры Дюпюитрена (КД), которая, по-видимому,способна служить маркером МС и СД 2-го типа ИНСД и при другой патологии, в частности, при АИТ[2].
Предрасположенность больных СД 2-го типа к КД отметили еще в 1990 году K.J. Welsh и J.D. Spencer [9].
Цель исследования
Изучить у пациентов с АИТ частоту и значимость КД в выявлении СД 2-го типа и МС на ранней их стадии.
Задачи исследования
1. Изучить функцию щитовидной железы у пациентов с ожирением и МС.
2. У пациентов с АИТ провести гликемический скрининг.
3. Проанализировать клинико-лабораторные параметры пациентов с АИТ и с отягощенным семейным анамнезом по СД 2-го типа и провести у них корреляционный анализ с наличием КД.
Научная новизна
Впервые проведено обширное когортное катамнестическое исследование (741 пациент), позволившее проанализировать клинико-генетические особенности лиц с АИТ и КД.
Продемонстрировано, что у пациентов с АИТ и КД уровень гликемии и гликированного гемоглобина (HbAlc) выше, чем у лиц c АИТ, но без КД.
Полученные результаты показали, что КД у лиц с АИТ и отягощенным семейным анамнезом по СД 2-го типа может служить одним из ранних его маркеров.
Практическая значимость
У больных с АИТ обнаружена высокая частота коморбидности с ожирением и МС.
У подавляющего большинства пациентов с АИТ и отягощенным семейным анамнезом по СД 2-го типа обнаруживается наличие разных стадий КД.
Продемонстрировано, что у пациентов с АИТ и КД уровень гликемии и HbAlc выше, чем у пациентов без КД, что подтверждает предположение о диагностической значимости КД у них как маркера СД 2-то типа.
Полученные данные имеют прикладное значение для ранней диагностики и прогноза развития этих заболеваний.
Объем и структура работы.
Работа изложена на 66 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений.
Работа содержит 3 таблицы и 19 рисунков.
Библиографический указатель включает 98 источников (31 - на русском и 67 - на иностранных языках ).
Изучение патогенетических механизмов развития АИТ и других дисфункций ЩЖ у пациентов с СД 2-го типа, а также поиск эффективных путей для лечения ЩЖ при СД 2-го типа являются одним из актуальных проблем современной эндокринологии. Инсулинорезистентности отводится центральное место в развитии метаболических нарушений, связанных с ожирением и СД 2-го типа. Все эти патологические процессы и заболевания являются преимущественно генетически детерминированными.
В нашем проведенном проспективном исследовании, в котором принял участие 741 пациент с АИТ было показано, что базальная гипергликемия
является инициирующей и занимает серьезное участие в прогрессировании ИР.
Каждому пациенту с симптомами, входящими в структуры МС, необходимо проводить исследование ЩЖ уже на ранней его стадии и относить её пониженную функцию - гипотироз - к одним из основных признаков МС. Имеет смысл включения показателей пониженной функции ЩЖ в диагностические критерии МС. В случаях выявления гипотироза его заместительная гормональная терапия будет служить одним из методов патогенетического лечения также и для МС.
Своевременная диагностика и лечение заболеваний ЩЖ у пациентов с СД 2-го типа улучшает у них гликемический профиль и контроль, нормализует микроциркуляцию, снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и других осложнений СД.
В проведенных исследованиях было доказано, что КД служит важным и, главное, ранним маркером СД 2-го типа у лиц с АИТХ и отягощенным семейным анамнезом по СД 2-го типа. Будучи в группе риска по СД 2-го типа, все они нуждаются в исследовании уровня гликемии и инсулина натощак с определением индекса HOMA-IR, в периодических исследованиях HbAlc и, разумеется, в строгом соблюдении соответствующих диагнозу СД диетических рекомендаций.
Пальмарный склероз или КД - весьма простой объективный и доступный врачам любой специальности маркер раннего выявления генетической наклонности пациентов к СД 2-го типа.
Учитывая, что диагностика КД совершенно не обременительна для пациента и врача, неинвазивна и незатруднительна, каждому эндокринологу необходимо учитывать наличие пальмарного склероза для назначения таким пациентам практических рекомендации по модификации образа жизни, с помощью организации рационального питания и увеличения лечебных физических нагрузок в целях борьбы с избыточной массой тела.
В нашем проведенном проспективном исследовании, в котором принял участие 741 пациент с АИТ было показано, что базальная гипергликемия
является инициирующей и занимает серьезное участие в прогрессировании ИР.
Каждому пациенту с симптомами, входящими в структуры МС, необходимо проводить исследование ЩЖ уже на ранней его стадии и относить её пониженную функцию - гипотироз - к одним из основных признаков МС. Имеет смысл включения показателей пониженной функции ЩЖ в диагностические критерии МС. В случаях выявления гипотироза его заместительная гормональная терапия будет служить одним из методов патогенетического лечения также и для МС.
Своевременная диагностика и лечение заболеваний ЩЖ у пациентов с СД 2-го типа улучшает у них гликемический профиль и контроль, нормализует микроциркуляцию, снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и других осложнений СД.
В проведенных исследованиях было доказано, что КД служит важным и, главное, ранним маркером СД 2-го типа у лиц с АИТХ и отягощенным семейным анамнезом по СД 2-го типа. Будучи в группе риска по СД 2-го типа, все они нуждаются в исследовании уровня гликемии и инсулина натощак с определением индекса HOMA-IR, в периодических исследованиях HbAlc и, разумеется, в строгом соблюдении соответствующих диагнозу СД диетических рекомендаций.
Пальмарный склероз или КД - весьма простой объективный и доступный врачам любой специальности маркер раннего выявления генетической наклонности пациентов к СД 2-го типа.
Учитывая, что диагностика КД совершенно не обременительна для пациента и врача, неинвазивна и незатруднительна, каждому эндокринологу необходимо учитывать наличие пальмарного склероза для назначения таким пациентам практических рекомендации по модификации образа жизни, с помощью организации рационального питания и увеличения лечебных физических нагрузок в целях борьбы с избыточной массой тела.



