КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛЕГАЛЬНЫХ ИСХОДОВ ОТ ЛЕПТОСПИРОЗА У ВЗРОСЛЫХ
|
Перечень условных обозначений 3
Введение 4
Глава 1. Литературный обзор 8
1.1. Этиология 8
1.2. Эпидемиология 9
1.3. Патогенез 17
1.4. Клиническая картина 23
Глава 2. Материалы и методы 29
Глава 3. Результаты проведённого исследования 30
3.1. Общая характеристика исследованной выборки 30
3.2. Морфологические изменения 40
3.3. Характерные клинико-лабораторные проявления и осложнения 46
3.4. Случаи расхождения основного клинического и
патологоанатомического диагнозов 50
3.5. Ведущие механизмы танатогенеза 52
Заключение 53
Выводы 57
Список литературы: 59
Введение 4
Глава 1. Литературный обзор 8
1.1. Этиология 8
1.2. Эпидемиология 9
1.3. Патогенез 17
1.4. Клиническая картина 23
Глава 2. Материалы и методы 29
Глава 3. Результаты проведённого исследования 30
3.1. Общая характеристика исследованной выборки 30
3.2. Морфологические изменения 40
3.3. Характерные клинико-лабораторные проявления и осложнения 46
3.4. Случаи расхождения основного клинического и
патологоанатомического диагнозов 50
3.5. Ведущие механизмы танатогенеза 52
Заключение 53
Выводы 57
Список литературы: 59
Лептоспироз - острое зоонозное бактериальное заболевание, протекающее с интоксикацией, лихорадкой, геморрагическим синдромом, мультиорганным поражением и высокой летальностью, передающееся преимущественно при контакте с обсеменённой водой, почвой, инфицированными животными, алиментарным, водным путём [1, 2, 4, 9, 10, 21, 22, 31].
Впервые заболевание с похожими симптомами было описано Домиником Жаном Ларреем в ходе Египетской кампании Наполеона, тогда он назвал болезнь «жёлтой лихорадкой». В 1883 году Васильев Н. П., ученик С. П. Боткина, выделил это заболевание из групп болезней, протекающих с желтухой. Затем Адольф Вейль описал это заболевание в 1886 году, сообщив об «остром инфекционном заболевании с желтухой, увеличением селезёнки и нефритом». Впоследствии эта патология получила название болезни Васильева-Вейля [25, 27]. На сегодняшний день заболевание в международной классификации болезней 10-го пересмотра обозначается кодом A27, Лептоспироз.
Источниками инфекции являются многие виды животных, включая домашних и диких млекопитающий, часто грызуны и особенно крысы. Бактерии выделяются во внешнюю среду с мочой заражённых животных, таким образом лептоспирами контаминируются водные резервуары, почва. Заболевание рас-пространено повсеместно, во всех климатических зонах кроме Арктики и Антарктики, но чаще обнаруживается в странах с тёплым климатом, с плохими санитарными условиями, неразвитой инфраструктурой водоотвода, в результате чего формируются благоприятные условия для размножения грызунов. Пик заболеваемости приходится на тёплое время года - на период наводнений, когда люди больше занимаются земледелием на дачах, в полях, в лесах, начинают купаться в водоёмах [8, 9, 31].
Лептоспироз считается болезнью животных, особенно диких и домашних млекопитающих, человек же является случайным хозяином, на котором жизненный цикл бактерий прерывается и который в распространении инфекции никакой роли не имеет. Когда основные хозяева - животные - заражаются, инфекция протекает в острой форме. Во время бактериемической фазы появляются антитела к бактериям, а также другие признаки иммунного ответа, что приводит к гибели большинства лептоспир. Оставшиеся оседают в почках, особенно в почечных канальцах и выделяются вместе с мочой. С этого момента болезнь переходит в хроническую форму, инфицированные животные периодически выделят бактерии во внешнюю среду. Таким образом поддерживается естественный жизненный цикл лептоспир в природе [2, 3, 9].
Группой риска по заболеванию лептоспирозом являются лица, которые занимаются с контаминированными мочой заражённых животных почвой, водными резервуарами. К ним относятся: ветеринары, работники скотобоен, водоочистительных сооружений, купающиеся в естественных водоёмах, в том числе спортсмены и т.д. [2, 31]
По информации Роспотребнадзора, ситуация по заболеваемости лептоспирозом на территории Российской Федерации в течение последних лет остается напряженной и относится к числу наиболее распространённых зоонозов. Заболеваемость лептоспирозом наиболее высока в Северо-Западном, Центральном регионах и особенно в Краснодарском крае, где заболеваемость лептоспирозом превышает показатели по Российской Федерации, и колеблется в разные годы в пределах 7,75-29,6 на 100 тысяч населения. В последние годы отмечается распространение лептоспироза в мегаполисах (Москва, Санкт-Петербург) [8, 33].
Цель. Клинико-морфологическая характеристика летальных исходов от лептоспироза на основании анализа протоколов вскрытий патологоанатомического отделения.
Задачи:
1. Сбор морфологических, клинических, лабораторных прижизненных и посмертных данных из протоколов вскрытии патологоанатомического отделения Клинической инфекционной больницы им. С. П. Боткина за 1996-2017 годы.
2. Дать общую характеристику анализируемой выборке.
3. Оценка патоморфологических изменений у больных, умерших от лептоспироза, с проведением клинико-анатомических сопоставлений и анализом случаев расхождения основного клинического и патологоанатомического диагнозов.
4. Оценка структуры ведущих механизмов танатогенеза при лептоспирозе.
5. Сравнение клинико-морфологических характеристик, выявленных в патологоанатомическом отделении клинической инфекционной больницы им. С. П. Боткина, с данными мировой литературы.
Практическая и теоретическая значимость
В настоящей работе показана структура летальных исходов: ведущие механизмы танатогенеза, осложнения, особенности клинических проявлений, сопутствующие заболевания по материалам патологоанатомических вскрытий 112 больных с летальным исходом от лептоспироза в периоде с 1996 по 2017 года. Полученные данные подтверждают и уточняют факты, известные в литературе, что помогает прогнозировать развитие вспышки заболевания, тя-жесть течения у разных групп лиц и могут быть полезны для улучшения как прижизненной, так и посмертной диагностики лептоспироза, оптимизации лечения.
Стоит отметить, что в современной мировой литературе трудно найти исследования, посвящённые изучению морфологических изменений в поражённых лептоспирозом органах, в руководствах по инфекционным болезням приводится мало данных с минимальным количеством иллюстрации.
Данная работа является практически значимой для инфекционистов, патологоанатомов, анестезиологов-реаниматологов, эпидемиологов, терапевтов, врачей общей практики.
Впервые заболевание с похожими симптомами было описано Домиником Жаном Ларреем в ходе Египетской кампании Наполеона, тогда он назвал болезнь «жёлтой лихорадкой». В 1883 году Васильев Н. П., ученик С. П. Боткина, выделил это заболевание из групп болезней, протекающих с желтухой. Затем Адольф Вейль описал это заболевание в 1886 году, сообщив об «остром инфекционном заболевании с желтухой, увеличением селезёнки и нефритом». Впоследствии эта патология получила название болезни Васильева-Вейля [25, 27]. На сегодняшний день заболевание в международной классификации болезней 10-го пересмотра обозначается кодом A27, Лептоспироз.
Источниками инфекции являются многие виды животных, включая домашних и диких млекопитающий, часто грызуны и особенно крысы. Бактерии выделяются во внешнюю среду с мочой заражённых животных, таким образом лептоспирами контаминируются водные резервуары, почва. Заболевание рас-пространено повсеместно, во всех климатических зонах кроме Арктики и Антарктики, но чаще обнаруживается в странах с тёплым климатом, с плохими санитарными условиями, неразвитой инфраструктурой водоотвода, в результате чего формируются благоприятные условия для размножения грызунов. Пик заболеваемости приходится на тёплое время года - на период наводнений, когда люди больше занимаются земледелием на дачах, в полях, в лесах, начинают купаться в водоёмах [8, 9, 31].
Лептоспироз считается болезнью животных, особенно диких и домашних млекопитающих, человек же является случайным хозяином, на котором жизненный цикл бактерий прерывается и который в распространении инфекции никакой роли не имеет. Когда основные хозяева - животные - заражаются, инфекция протекает в острой форме. Во время бактериемической фазы появляются антитела к бактериям, а также другие признаки иммунного ответа, что приводит к гибели большинства лептоспир. Оставшиеся оседают в почках, особенно в почечных канальцах и выделяются вместе с мочой. С этого момента болезнь переходит в хроническую форму, инфицированные животные периодически выделят бактерии во внешнюю среду. Таким образом поддерживается естественный жизненный цикл лептоспир в природе [2, 3, 9].
Группой риска по заболеванию лептоспирозом являются лица, которые занимаются с контаминированными мочой заражённых животных почвой, водными резервуарами. К ним относятся: ветеринары, работники скотобоен, водоочистительных сооружений, купающиеся в естественных водоёмах, в том числе спортсмены и т.д. [2, 31]
По информации Роспотребнадзора, ситуация по заболеваемости лептоспирозом на территории Российской Федерации в течение последних лет остается напряженной и относится к числу наиболее распространённых зоонозов. Заболеваемость лептоспирозом наиболее высока в Северо-Западном, Центральном регионах и особенно в Краснодарском крае, где заболеваемость лептоспирозом превышает показатели по Российской Федерации, и колеблется в разные годы в пределах 7,75-29,6 на 100 тысяч населения. В последние годы отмечается распространение лептоспироза в мегаполисах (Москва, Санкт-Петербург) [8, 33].
Цель. Клинико-морфологическая характеристика летальных исходов от лептоспироза на основании анализа протоколов вскрытий патологоанатомического отделения.
Задачи:
1. Сбор морфологических, клинических, лабораторных прижизненных и посмертных данных из протоколов вскрытии патологоанатомического отделения Клинической инфекционной больницы им. С. П. Боткина за 1996-2017 годы.
2. Дать общую характеристику анализируемой выборке.
3. Оценка патоморфологических изменений у больных, умерших от лептоспироза, с проведением клинико-анатомических сопоставлений и анализом случаев расхождения основного клинического и патологоанатомического диагнозов.
4. Оценка структуры ведущих механизмов танатогенеза при лептоспирозе.
5. Сравнение клинико-морфологических характеристик, выявленных в патологоанатомическом отделении клинической инфекционной больницы им. С. П. Боткина, с данными мировой литературы.
Практическая и теоретическая значимость
В настоящей работе показана структура летальных исходов: ведущие механизмы танатогенеза, осложнения, особенности клинических проявлений, сопутствующие заболевания по материалам патологоанатомических вскрытий 112 больных с летальным исходом от лептоспироза в периоде с 1996 по 2017 года. Полученные данные подтверждают и уточняют факты, известные в литературе, что помогает прогнозировать развитие вспышки заболевания, тя-жесть течения у разных групп лиц и могут быть полезны для улучшения как прижизненной, так и посмертной диагностики лептоспироза, оптимизации лечения.
Стоит отметить, что в современной мировой литературе трудно найти исследования, посвящённые изучению морфологических изменений в поражённых лептоспирозом органах, в руководствах по инфекционным болезням приводится мало данных с минимальным количеством иллюстрации.
Данная работа является практически значимой для инфекционистов, патологоанатомов, анестезиологов-реаниматологов, эпидемиологов, терапевтов, врачей общей практики.
В течение последних 22 лет отмечается, что частота смертельных случаев с каждым годом снижается. Некоторые из выявленных закономерностей, обнаруженных в ходе исследования, в целом согласуются с данными мировой литературы, как-то, например, особенности половозрастной структуры, эпидемиологического анамнеза, клинических проявлений, осложнений, морфологических изменений в органах, механизмов танатогенеза.
В исследованной группе умерших преобладали мужчины (85%), что, вероятно, объясняется более высокой заболеваемостью лептоспирозом среди мужчин, однако требует дополнительного анализа для поиска прочих причин такой неравномерной половой структуры среди умерших.
При выяснении социального анамнеза было замечено, что в проанализированной выборке довольно высок удельный вес лиц БОМЖ (16%), страдающих алкогольной зависимостью (53%), не работавших (не менее 19%).
При выяснении эпидемиологического анамнеза ожидаемо отмечалось, что многие работали в подвальных помещениях, контактировали с животными, в том числе с грызунами, особенно с крысами. Также отмечались данные о том, что некоторые люди пили и купались в реках и озёрах в пределах города или его окрестностей. Типичными профессиями умерших были: слесари, сантехники, грузчики, дворники, мусорщики, мясники, торговцы на рынках, строители и разнорабочие.
Среди сопутствующих заболеваний самыми частыми стали: хронический алкоголизм (53%), атеросклероз (50%), ГБ (29%), поражение печение (ХВГ, стеатоз печени - 48%), хронический панкреатит (26%), хронический пиелонефрит (10%) и т.д.
Пик случаев наблюдается в летне-осенний период (57% случаев) за все исследуемые годы (1996-2017). Полученная сезонность соответствует данным мировой литературы о сезонности заболеваемости лептоспирозом.
Длительность болезни у пациентов к моменту смерти сильно варьировала. В среднем пациенты умирали на 9-10 день болезни, при этом 61% пациентов умерли в течение первых трёх дней госпитализации.
Определение серотипа лептоспиры было проведено в 64 случаев (57% всех умерших). Этиологическая структура оказалось следующей: leptospira interrogans serovar canicola - 12,5%, leptospira interrogans serovar
icterohaemorrhagiae - 87,5%.
Обращает на себя внимание невысокая чувствительность применённого метода РМА (58%), что говорит о необходимости совершенствования серологических методов диагностики или же использования бактериологического и молекулярно-генетического методов исследований.
При макро- и микроскопической исследованиях всех органов и тканей умерших от лептоспироза пациентов обнаруживались морфологические изменения, в целом соответствующие данным мировой литературы.
Клинически ведущими синдромами при жизни у всех пациентов были интоксикационный, геморрагический, менингеальный, признаки поражения почек и печени, желтуха, миозит.
Желтушная форма заболевания развилась у 99% больных умерших от лептоспироза. Безжелтушная форма лептоспироза, по данным мировой литературы, является предиктором благоприятного исхода заболевания, в связи с этим не удивительно, что среди всех наблюдений с летальным исходом в данной работе только у одного пациента протекала в такой форме.
Интоксикационный синдром развился у всех больных. В клиническом анализе крове у большинства умерших (78%) определялся нейтрофильный лейкоцитоз, медиана которого составила 16*109 литре. Значение СОЭ в среднем составило 49 мм/час.
Геморрагический синдром имел место также у всех больных и чаще всего проявлялся кровоизлияниями: в коже (94% наблюдений), в лёгких (32%), в органах ЖКТ (80%), в органах мочевыводящей системы (78%). У большинства пациентов проявления геморрагического синдрома были сочетанными.
Менингит развился у 34% всех наблюдений, из них в 92% случаев - серозный, в 8% - гнойный. Интересно отметить, что, несмотря на серозный характер менингита при морфологическом исследовании, при первой люмбальной пункции в большинстве случаев (91,4% из 35 наблюдений) сопровождался нейтрофильным лейкоцитозом.
95% пациентов при жизни предъявляли жалобы на боли в икроножных мышцах, менее часто в мышцах поясницы, бедра, верхних конечностей.
Суммарно 70% больных страдали анемией разной степени тяжести, развивающейся вследствие гемолиза и/или кровопотери.
Со стороны поражения почек примечательно, что азотемия развилась в 95% наблюдений. Показатели креатинина к концу жизни у большинства пациентов достигали высоких значений и в среднем составили 538 мкмоль/л.
Поражение печени проявлялось нарастанием АЛТ в среднем до 179 Ед/л, АСТ в среднем до 281 Ед/л, общего билирубина в среднем до 390 мкмоль/л, Протромбиновый индекс был снижен лишь у 37%.
У 9 пациентов (8% случаев) тяжесть состояния усугублялась присоединением к другим осложнениям вторичного панкреатита с развитием панкреонекроза.
Несовпадение основного клинического и патологоанатомического диагнозов выявлено в 16% случаев. Чаще всего при несовпадении основного клинического и патологоанатомического диагнозов клиницистами ошибочно в качестве основного заболевания выносился хронический гепатит в цирротической стадии, что, вероятно, связано со значительно большей распространённостью данной патологии. Верификация верного основного диагноза клиницистами затруднялась наличием таких сопутствующих заболеваний, как хронический алкоголизм, ХВГ, хронический пиелонефрит и др. Также диагностику усложнило позднее обращение за медицинской помощью, а также тем, что часть пациентов госпитализировалась в тяжёлом состоянии без данных эпидемиологического анамнеза, невысокая чувствительность лабораторных методов верификации диагноза. При ликворологическом исследовании чаще обнаруживался нейтрофилёз, что клинически предполагает наличие гнойного менингита, согласно данным как отечественной, так и мировой литературы, не характерного для лептоспироза. Таким образом, нейтрофильный лейкоцитоз в ликворе также мог способствовать ложному представлению о больном.
Частыми причинами смерти у людей с лептоспирозом были: интоксикационный (81% наблюдений), геморрагический (69%) синдромы, отёк лёгких (90%), отёк головного мозга (13%), острый миокардит (21%), острая почечная (10%), печёночная (5%), печёночно-почечная (85%), острая сердечно-сосудистая (81%) недостаточности. Стоит отметить, что в большинстве случаев имело место сочетание нескольких механизмов танатогенеза.
Углубление понимания клинических, морфологических проявлений болезни, механизмов её танатогенеза, которому способствовала данная работа, позволит улучшить диагностику, лечение больных с лептоспирозом.
Направлением для дальнейших исследований может стать сравнение группы умерших от лептоспироза, подробно описанной в настоящей работе, с группой выздоровевших от лептоспироза с целью выявления предикторов не-благоприятного исхода, как-то, возможно: желтушная форма болезни, особенности других кожных проявлений, выраженность почечно-печёночной недостаточности и т.д.
В исследованной группе умерших преобладали мужчины (85%), что, вероятно, объясняется более высокой заболеваемостью лептоспирозом среди мужчин, однако требует дополнительного анализа для поиска прочих причин такой неравномерной половой структуры среди умерших.
При выяснении социального анамнеза было замечено, что в проанализированной выборке довольно высок удельный вес лиц БОМЖ (16%), страдающих алкогольной зависимостью (53%), не работавших (не менее 19%).
При выяснении эпидемиологического анамнеза ожидаемо отмечалось, что многие работали в подвальных помещениях, контактировали с животными, в том числе с грызунами, особенно с крысами. Также отмечались данные о том, что некоторые люди пили и купались в реках и озёрах в пределах города или его окрестностей. Типичными профессиями умерших были: слесари, сантехники, грузчики, дворники, мусорщики, мясники, торговцы на рынках, строители и разнорабочие.
Среди сопутствующих заболеваний самыми частыми стали: хронический алкоголизм (53%), атеросклероз (50%), ГБ (29%), поражение печение (ХВГ, стеатоз печени - 48%), хронический панкреатит (26%), хронический пиелонефрит (10%) и т.д.
Пик случаев наблюдается в летне-осенний период (57% случаев) за все исследуемые годы (1996-2017). Полученная сезонность соответствует данным мировой литературы о сезонности заболеваемости лептоспирозом.
Длительность болезни у пациентов к моменту смерти сильно варьировала. В среднем пациенты умирали на 9-10 день болезни, при этом 61% пациентов умерли в течение первых трёх дней госпитализации.
Определение серотипа лептоспиры было проведено в 64 случаев (57% всех умерших). Этиологическая структура оказалось следующей: leptospira interrogans serovar canicola - 12,5%, leptospira interrogans serovar
icterohaemorrhagiae - 87,5%.
Обращает на себя внимание невысокая чувствительность применённого метода РМА (58%), что говорит о необходимости совершенствования серологических методов диагностики или же использования бактериологического и молекулярно-генетического методов исследований.
При макро- и микроскопической исследованиях всех органов и тканей умерших от лептоспироза пациентов обнаруживались морфологические изменения, в целом соответствующие данным мировой литературы.
Клинически ведущими синдромами при жизни у всех пациентов были интоксикационный, геморрагический, менингеальный, признаки поражения почек и печени, желтуха, миозит.
Желтушная форма заболевания развилась у 99% больных умерших от лептоспироза. Безжелтушная форма лептоспироза, по данным мировой литературы, является предиктором благоприятного исхода заболевания, в связи с этим не удивительно, что среди всех наблюдений с летальным исходом в данной работе только у одного пациента протекала в такой форме.
Интоксикационный синдром развился у всех больных. В клиническом анализе крове у большинства умерших (78%) определялся нейтрофильный лейкоцитоз, медиана которого составила 16*109 литре. Значение СОЭ в среднем составило 49 мм/час.
Геморрагический синдром имел место также у всех больных и чаще всего проявлялся кровоизлияниями: в коже (94% наблюдений), в лёгких (32%), в органах ЖКТ (80%), в органах мочевыводящей системы (78%). У большинства пациентов проявления геморрагического синдрома были сочетанными.
Менингит развился у 34% всех наблюдений, из них в 92% случаев - серозный, в 8% - гнойный. Интересно отметить, что, несмотря на серозный характер менингита при морфологическом исследовании, при первой люмбальной пункции в большинстве случаев (91,4% из 35 наблюдений) сопровождался нейтрофильным лейкоцитозом.
95% пациентов при жизни предъявляли жалобы на боли в икроножных мышцах, менее часто в мышцах поясницы, бедра, верхних конечностей.
Суммарно 70% больных страдали анемией разной степени тяжести, развивающейся вследствие гемолиза и/или кровопотери.
Со стороны поражения почек примечательно, что азотемия развилась в 95% наблюдений. Показатели креатинина к концу жизни у большинства пациентов достигали высоких значений и в среднем составили 538 мкмоль/л.
Поражение печени проявлялось нарастанием АЛТ в среднем до 179 Ед/л, АСТ в среднем до 281 Ед/л, общего билирубина в среднем до 390 мкмоль/л, Протромбиновый индекс был снижен лишь у 37%.
У 9 пациентов (8% случаев) тяжесть состояния усугублялась присоединением к другим осложнениям вторичного панкреатита с развитием панкреонекроза.
Несовпадение основного клинического и патологоанатомического диагнозов выявлено в 16% случаев. Чаще всего при несовпадении основного клинического и патологоанатомического диагнозов клиницистами ошибочно в качестве основного заболевания выносился хронический гепатит в цирротической стадии, что, вероятно, связано со значительно большей распространённостью данной патологии. Верификация верного основного диагноза клиницистами затруднялась наличием таких сопутствующих заболеваний, как хронический алкоголизм, ХВГ, хронический пиелонефрит и др. Также диагностику усложнило позднее обращение за медицинской помощью, а также тем, что часть пациентов госпитализировалась в тяжёлом состоянии без данных эпидемиологического анамнеза, невысокая чувствительность лабораторных методов верификации диагноза. При ликворологическом исследовании чаще обнаруживался нейтрофилёз, что клинически предполагает наличие гнойного менингита, согласно данным как отечественной, так и мировой литературы, не характерного для лептоспироза. Таким образом, нейтрофильный лейкоцитоз в ликворе также мог способствовать ложному представлению о больном.
Частыми причинами смерти у людей с лептоспирозом были: интоксикационный (81% наблюдений), геморрагический (69%) синдромы, отёк лёгких (90%), отёк головного мозга (13%), острый миокардит (21%), острая почечная (10%), печёночная (5%), печёночно-почечная (85%), острая сердечно-сосудистая (81%) недостаточности. Стоит отметить, что в большинстве случаев имело место сочетание нескольких механизмов танатогенеза.
Углубление понимания клинических, морфологических проявлений болезни, механизмов её танатогенеза, которому способствовала данная работа, позволит улучшить диагностику, лечение больных с лептоспирозом.
Направлением для дальнейших исследований может стать сравнение группы умерших от лептоспироза, подробно описанной в настоящей работе, с группой выздоровевших от лептоспироза с целью выявления предикторов не-благоприятного исхода, как-то, возможно: желтушная форма болезни, особенности других кожных проявлений, выраженность почечно-печёночной недостаточности и т.д.