Оценка эффективности инструментальной обработки корневых каналов зубов с использованием операционного микроскопа
|
Введение (актуальность, цель, задачи, практическая значимость ) 4
Глава 1. Обзор литературы
• 1.1 Морфология зубов и формирование доступа 8
• 1.2 Инструментальная обработка корневых каналов 9
• 1.3 Рентгенологическая оценка поперечного сечения корневых каналов
зубов и ее влияние на качество инструментальной обработки 13
• 1.4 Конфигурация апикального участка 16
• 1.5 Инструменты для обработки корневых каналов 18
• 1.6 Конструктивные особенности машинных инструментов Mtwo 26
• 1.7 Особенности обработки ручными инструментами 29
Глава 2. Материалы и методы исследования
• 2.1Обоснования объекта и метода исследования 31
• 2.2 Описание клинической методики 32
• 2.3 Описание методики микроскопии 38
Глава 3. Результаты исследования
• 3.1. Полученные фотографии с операционного микроскопа 40
• 3.2. Заключение 50
• 3.3. Выводы 54
• 3.4. Практические рекомендации 55
Список литературы
Глава 1. Обзор литературы
• 1.1 Морфология зубов и формирование доступа 8
• 1.2 Инструментальная обработка корневых каналов 9
• 1.3 Рентгенологическая оценка поперечного сечения корневых каналов
зубов и ее влияние на качество инструментальной обработки 13
• 1.4 Конфигурация апикального участка 16
• 1.5 Инструменты для обработки корневых каналов 18
• 1.6 Конструктивные особенности машинных инструментов Mtwo 26
• 1.7 Особенности обработки ручными инструментами 29
Глава 2. Материалы и методы исследования
• 2.1Обоснования объекта и метода исследования 31
• 2.2 Описание клинической методики 32
• 2.3 Описание методики микроскопии 38
Глава 3. Результаты исследования
• 3.1. Полученные фотографии с операционного микроскопа 40
• 3.2. Заключение 50
• 3.3. Выводы 54
• 3.4. Практические рекомендации 55
Список литературы
В настоящее время эндодонтическое лечение осложнённых форм кариеса является одним из наиболее востребованных видов стоматологической помощи. Качественнное лечение заболеваний пульпы и периодонта зависит от множества факторов, однако, одним из основополагающих, обеспечивающих успех проводимых манипуляций, является эффективная инструментальная обработка корневых каналов. Этот этап, пожалуй, является самым сложным в техническом отношении компонентов лечения, именно поэтому клинические результаты далеко не всегда находятся на высоком уровне.
Повышение эффективности инструментальной обработки корневых каналов является актуальной и пока не до конца решенной проблемой стоматологии на протяжении последних десятилетий.
В современном мире лечение корневых каналов трудно представить без качественного рентгенологического исследования, эндодонтического операционного микроскопа, ультразвуковых приборов для обработки корневых каналов, апекслокаторов и целого арсенала различных эндодонтических инструментов : от К- и Н-файлов до самоадаптирующихся файлов (SAF) и реципрокных инструментов, требующих использования специальных приводов. Для медикаментозной обработки корневых каналов используются антисептики, ферменты, антибиотики, специальные шприцы и устройства для их промывания. Столь же разнообразны, не всегда дешевы и доступны системы и способы обтурации разветвленной сети корневых каналов, используемые для этого мягкие (силеры) и твердые (филлеры) пломбировочные материалы, инструменты для окончательного пломбирования [ 1 ].
Анатомическое строение корневых каналов представляет собой сложную трехмерную систему, для которой характерны многочисленные дополнительные боковые каналы и разветвления, выражена извилистость, сообщение с периодонтом и костью, боковые каналы, множественные отверстия и апикальные разветвления [ 2 ].
Большинство методов обработки корневых каналов основаны на проведении технических манипуляций с использованием ручных и машинных эндодонтических инструментов. Разработка и использование никель - титановых инструментов в определенной степени позволяют выполнить данный этап более качественно. Однако в настоящее время имеются данные о том, что, несмотря на огромное разнообразие эндодонтических инструментов, адекватная обработка корневых каналов может быть достигнута далеко не всегда. Это обусловлено большим разнообразием анатомического и морфологического строения зубов [ 3 ].
В отечественной и зарубежной литературе недостаточно внимания уделено анатомическому признаку поперечного сечения каналов. В противовес превалирующему мнению, что поперечное сечение корневых каналов, как правило, является круглым, но на самом деле на всех уровнях различных групп зубов на поперечных срезах корней доминируют овальные конфигурации [ 4 ] .Известно, что никель - титановые инструменты позволяют обрабатывать круглое или слегка эллипсовидное сечение корневого канала, поэтому на стенках каналов овальной конфигурации в большинстве случаев будут присутствовать участки, не подверженные инструментальной обработке [ 5 ].
Кроме того, дезинфекция корневых каналов тоже не всегда может быть выполнена качественно, поскольку одной из основных проблем является то, что большая часть обрабатываемого эндодонтически канала остается вовсе не подвергнутой обработке после обычного лечения, и даже доступные части корневых каналов зачастую покрыты смазанным слоем, что является побочным продуктом инструментальной обработки и действует как барьер для ирригационных растворов, медикаментов и даже влияет на качество пломбирования корневых каналов зубов [ 6 ]. Разница в количестве смазанного слоя после механической обработки может быть связана с огромным количеством факторов, а именно: различное строение инструментов, техника обработки, строением корневого канала, доступ к каналу, количество повторных использований инструмента и непосредственно качество ирригации [ 7,8 ].
В связи со всем вышеперечисленным, данная работа преследует цель изучить эффективность инструментальной обработки корневых каналов разными методиками и инструментами, а именно : ручными инструментами, используя методику step back, ротационными никель-титановыми инструментами системы Mtwo, а также при совместном использовании системы Mtwo с ручными инструментами для доработки апикальной трети корневого корневого канала. Качество проведения инструментальной обработки оценивается при помощи операционного микроскопа при исследовании in vitro на удаленных зубах.
Для реализации поставленной цели были поставлены следующие задачи:
1) Изучить влияние конструктивных параметров эндодонтических инструментов на их свойства и на качество очистки корневого канала на основании данных литературы;
2) Изучить и сравнить качество очистки корневых каналов ротационными никель-титановыми инструментами системы Mtwo на основании фотографий, полученных с помощью операционного микроскопа;
3) Изучить и сравнить качество очистки корневых каналов ручными никель-титановыми инструментами при использовании методики step back на основании фотографий, полученных с помощью операционного микроскопа.
4) Изучить и сравнить качество очистки корневых каналов при совместном использовании системы Mtwo с ручными инструментами для доработки апикальной трети корневого канала на основании фотографий, полученных с помощью операционного микроскопа.
Практическая значимость:
1) Проведенное исследование позволит сравнить качество очистки корневых каналов при использовании трех различных способов очистки трехмерной системы корневых каналов ;
2) Изучение на объектах данной работы ( удаленных зубах ) эффективности инструментальной обработки корневого канала под контролем операционного микроскопа позволит дать рекомендации по методикам обработки корневых каналов данными системами инструментов.
Повышение эффективности инструментальной обработки корневых каналов является актуальной и пока не до конца решенной проблемой стоматологии на протяжении последних десятилетий.
В современном мире лечение корневых каналов трудно представить без качественного рентгенологического исследования, эндодонтического операционного микроскопа, ультразвуковых приборов для обработки корневых каналов, апекслокаторов и целого арсенала различных эндодонтических инструментов : от К- и Н-файлов до самоадаптирующихся файлов (SAF) и реципрокных инструментов, требующих использования специальных приводов. Для медикаментозной обработки корневых каналов используются антисептики, ферменты, антибиотики, специальные шприцы и устройства для их промывания. Столь же разнообразны, не всегда дешевы и доступны системы и способы обтурации разветвленной сети корневых каналов, используемые для этого мягкие (силеры) и твердые (филлеры) пломбировочные материалы, инструменты для окончательного пломбирования [ 1 ].
Анатомическое строение корневых каналов представляет собой сложную трехмерную систему, для которой характерны многочисленные дополнительные боковые каналы и разветвления, выражена извилистость, сообщение с периодонтом и костью, боковые каналы, множественные отверстия и апикальные разветвления [ 2 ].
Большинство методов обработки корневых каналов основаны на проведении технических манипуляций с использованием ручных и машинных эндодонтических инструментов. Разработка и использование никель - титановых инструментов в определенной степени позволяют выполнить данный этап более качественно. Однако в настоящее время имеются данные о том, что, несмотря на огромное разнообразие эндодонтических инструментов, адекватная обработка корневых каналов может быть достигнута далеко не всегда. Это обусловлено большим разнообразием анатомического и морфологического строения зубов [ 3 ].
В отечественной и зарубежной литературе недостаточно внимания уделено анатомическому признаку поперечного сечения каналов. В противовес превалирующему мнению, что поперечное сечение корневых каналов, как правило, является круглым, но на самом деле на всех уровнях различных групп зубов на поперечных срезах корней доминируют овальные конфигурации [ 4 ] .Известно, что никель - титановые инструменты позволяют обрабатывать круглое или слегка эллипсовидное сечение корневого канала, поэтому на стенках каналов овальной конфигурации в большинстве случаев будут присутствовать участки, не подверженные инструментальной обработке [ 5 ].
Кроме того, дезинфекция корневых каналов тоже не всегда может быть выполнена качественно, поскольку одной из основных проблем является то, что большая часть обрабатываемого эндодонтически канала остается вовсе не подвергнутой обработке после обычного лечения, и даже доступные части корневых каналов зачастую покрыты смазанным слоем, что является побочным продуктом инструментальной обработки и действует как барьер для ирригационных растворов, медикаментов и даже влияет на качество пломбирования корневых каналов зубов [ 6 ]. Разница в количестве смазанного слоя после механической обработки может быть связана с огромным количеством факторов, а именно: различное строение инструментов, техника обработки, строением корневого канала, доступ к каналу, количество повторных использований инструмента и непосредственно качество ирригации [ 7,8 ].
В связи со всем вышеперечисленным, данная работа преследует цель изучить эффективность инструментальной обработки корневых каналов разными методиками и инструментами, а именно : ручными инструментами, используя методику step back, ротационными никель-титановыми инструментами системы Mtwo, а также при совместном использовании системы Mtwo с ручными инструментами для доработки апикальной трети корневого корневого канала. Качество проведения инструментальной обработки оценивается при помощи операционного микроскопа при исследовании in vitro на удаленных зубах.
Для реализации поставленной цели были поставлены следующие задачи:
1) Изучить влияние конструктивных параметров эндодонтических инструментов на их свойства и на качество очистки корневого канала на основании данных литературы;
2) Изучить и сравнить качество очистки корневых каналов ротационными никель-титановыми инструментами системы Mtwo на основании фотографий, полученных с помощью операционного микроскопа;
3) Изучить и сравнить качество очистки корневых каналов ручными никель-титановыми инструментами при использовании методики step back на основании фотографий, полученных с помощью операционного микроскопа.
4) Изучить и сравнить качество очистки корневых каналов при совместном использовании системы Mtwo с ручными инструментами для доработки апикальной трети корневого канала на основании фотографий, полученных с помощью операционного микроскопа.
Практическая значимость:
1) Проведенное исследование позволит сравнить качество очистки корневых каналов при использовании трех различных способов очистки трехмерной системы корневых каналов ;
2) Изучение на объектах данной работы ( удаленных зубах ) эффективности инструментальной обработки корневого канала под контролем операционного микроскопа позволит дать рекомендации по методикам обработки корневых каналов данными системами инструментов.
В данном исследовании сравнивалась эффективность очищения корневого канала такими инструментами как ручные стальные инструменты, используя методику step back, ротационные никель- титановые инструментами системы Mtwo, а также совместное использование системы Mtwo с ручными инструментами для доработки апикальной трети корневого канала. Качество проведения инструментальной обработки было оценено при помощи операционного микроскопа при исследовании in vitro на удаленных зубах.
Основное значение придавалось изучению эффективности инструментов, поэтому в качестве ирриганта было использовано небольшое количество раствора гипохлорита натрия.
В результате исследования было установлено, что в апикальной трети разница в эффективности данных типов инструментов имеет вескую значимость. Следовательно, использование инструментов ротационной эндодонтической системы Mtwo совместно с ручными инструментами, позволяющими более качественно произвести обработку в апикальной трети является более предпочтительной в плане эффективности механической обработки корневого канала. Было найдено несколько раннее проведенных исследований по сравнению эффективности машинных инструментов Mtwo и ручных стальных файлов. В исследованиях авторы также определяли разницу в качестве очищающей способности между двумя видами инструментов, а именно сравнение обработки каналов при помощи Mtwo и ручных инструментов ( K- и Н- файлы ), однако, их результаты количественно отличались от результатов представленных в данном исследовании. Эти различия можно объяснить различиями в алгоритмах работы данными системами ротационных инструментов, разными протоколами ирригации и применении дополнительной активации гипохлорита натрия ультразвуком. К тому же, в рассмотренных работах было предложено для анализа большее количество удаленных зубов , которые подверглись инструментальной обработке [ 53 ]. В совокупности, все эти факторы могли оказать влияние на полученные результаты. Исследований по анализу применения ротационных инструментов Mtwo в комплексной работе с ручными стальными K- и H - файлами не было найдено.
Используя данные современной литературы, в особенности исследования направленные на обработку апикальной трети корневых каналов, было выяснено, что формы поперечных сечений канала заметно варьируют на протяжении длины корня зуба и оказывают существенное влияние на качество проведения инструментальной обработки [ 54 ]. В апикальной трети корневые каналы часто узки и более или менее изогнуты. Их «порталы выхода» могут иметь типичный вид апикальных отверстий (как с наличием дополнительных каналов, так и без них, или спорадическую картину апикальной дельты). Вследствие такой сложной анатомии апикальная треть корневого канала подвержена тактическим ошибкам, таким как образование ступенек, ложных ходов и перфораций, что затрудняет эффективную дезинфекцию и обеспечение необходимой апикальной герметичности. В результате проведенных ранее исследований (данные взяты из литературных источников) выявлено, что качество инструментальной обработки корневых каналов зависит от дизайна используемых файлов , методики препарирования и формы поперечного сечения [ 55 ]. Также следует указать на то, что конусность инструментов непосредственно влияет на степень очистки корневого канала. В данном
исследовании было выяснено, что конусность ручных инструментов не позволяет качественно очистить канал, так как было обнаружено большое количество участков, где вся поверхность между гуттаперчей и стенкой корневого канала была прокрашена , в частности , в апикальной трети .
На основании современных исследований , которые были найдены в литературных источниках , было выяснено, что на сегодняшний день, эндодонтическое лечение патологий пульпы и периодонта практически невозможно без использования ротационных никель-титановых инструментов [56 ]. Однако, при наличии большого количество преимуществ: более высокая эффективность механической обработки, создание лучших условий для дезинфекции и постоянной обтурации корневого канала, сокращение времени препарирования ротационные никель-титановые инструменты имеют ряд существенных недостатков, а именно: возможность формирования ступеньки, формирование воронки, при выраженном искривлении корневого канала инструментальная обработка ограничена, корональное блокирование корневого канала, апикальное блокирование корневого канала, избыточное препарирование. Возникновение осложнений в виде изменения хода канала, образования перфораций, трещин не так редки при использовании данной категории эндодонтического инструментария [ 57 ].
Было изучено строение, конструктивные параметры, методики и особенности работы инструментов традиционных систем эндодонтитических инструментов и вращающихся никель-титановых инструментов ( система Mtwo. Так, традиционные системы эндодонтических инструментов
включают в себя ручные файлы различных форм, изготовленные преимущественно из нержавеющей стали. Для стальных файлов характерна большая гибкость, чем у аналогов , сделанных, например, из углеродистой стали, большая устойчивость к разрушению при скручивании, высокая жесткость, степень которой возрастает с размером инструмента. Высокая 52 жесткость инструмента при обработке пилящими движениями изогнутого корневого канала приводит к тому, что инструмент срезает преимущественно ткани по выступающему изгибу, выпрямляя ход корневого канала , что может негативно отразиться на конечном результате эндодонтического лечения.
Инструменты системы Mtwo имеют поперечное сечение S-образной формы и постоянную конусность на всём протяжении режущей части от верхушки к хвостовику. При сравнении конструктивных особенностей, определяющих важнейшие свойства инструментов, было выяснено, что ротационная система Mtwo обладает большей режущей способностью, гибкостью, устойчивостью к циклическим нагрузкам и менее выраженным эффектом вкручивания [ 58 ] .
Методика работы, которая подразумевает прохождение инструмента сразу на всю длину канала , высокая режущая эффективность, глубина нарезки, которая позволяет удалять большее количество дентинных опилок, чем у ручных инструментов, а также меньший внутренний диаметр поперечного сечения, который обуславливает гибкость, являются определяющими факторами к тому, что ротационная система Mtwo показала более высокие результаты при обработке апикальной трети корневого канала при сравнении с традиционной системой обработки ручными файлами, используя методику step back.
Однако , следует отметить , что в ходе исследования и анализа фотографий с операционного микроскопа , во всех трех сравниваемых группах были обнаружены участки корневых каналов, где в апикальной трети наблюдалось окрашивание между гуттаперчей и стенкой корневого канала, что свидетельствует о наличии органической массы в данных участках. Однако, образцы, обработанные ротационной системой Mtwo, показали лучшую очистку апикальной трети по сравнению с ручными файлами.
Анализируя данные, полученные после использования системы Mtwo совместно с финальной доработкой ручными файлами, следует отметить, что процент корневых каналов с полностью очищенной поверхностью (где отсутствует окрашивание между гуттаперчей и стенками корневого канала ) самый высокий ( 40% ).
Основное значение придавалось изучению эффективности инструментов, поэтому в качестве ирриганта было использовано небольшое количество раствора гипохлорита натрия.
В результате исследования было установлено, что в апикальной трети разница в эффективности данных типов инструментов имеет вескую значимость. Следовательно, использование инструментов ротационной эндодонтической системы Mtwo совместно с ручными инструментами, позволяющими более качественно произвести обработку в апикальной трети является более предпочтительной в плане эффективности механической обработки корневого канала. Было найдено несколько раннее проведенных исследований по сравнению эффективности машинных инструментов Mtwo и ручных стальных файлов. В исследованиях авторы также определяли разницу в качестве очищающей способности между двумя видами инструментов, а именно сравнение обработки каналов при помощи Mtwo и ручных инструментов ( K- и Н- файлы ), однако, их результаты количественно отличались от результатов представленных в данном исследовании. Эти различия можно объяснить различиями в алгоритмах работы данными системами ротационных инструментов, разными протоколами ирригации и применении дополнительной активации гипохлорита натрия ультразвуком. К тому же, в рассмотренных работах было предложено для анализа большее количество удаленных зубов , которые подверглись инструментальной обработке [ 53 ]. В совокупности, все эти факторы могли оказать влияние на полученные результаты. Исследований по анализу применения ротационных инструментов Mtwo в комплексной работе с ручными стальными K- и H - файлами не было найдено.
Используя данные современной литературы, в особенности исследования направленные на обработку апикальной трети корневых каналов, было выяснено, что формы поперечных сечений канала заметно варьируют на протяжении длины корня зуба и оказывают существенное влияние на качество проведения инструментальной обработки [ 54 ]. В апикальной трети корневые каналы часто узки и более или менее изогнуты. Их «порталы выхода» могут иметь типичный вид апикальных отверстий (как с наличием дополнительных каналов, так и без них, или спорадическую картину апикальной дельты). Вследствие такой сложной анатомии апикальная треть корневого канала подвержена тактическим ошибкам, таким как образование ступенек, ложных ходов и перфораций, что затрудняет эффективную дезинфекцию и обеспечение необходимой апикальной герметичности. В результате проведенных ранее исследований (данные взяты из литературных источников) выявлено, что качество инструментальной обработки корневых каналов зависит от дизайна используемых файлов , методики препарирования и формы поперечного сечения [ 55 ]. Также следует указать на то, что конусность инструментов непосредственно влияет на степень очистки корневого канала. В данном
исследовании было выяснено, что конусность ручных инструментов не позволяет качественно очистить канал, так как было обнаружено большое количество участков, где вся поверхность между гуттаперчей и стенкой корневого канала была прокрашена , в частности , в апикальной трети .
На основании современных исследований , которые были найдены в литературных источниках , было выяснено, что на сегодняшний день, эндодонтическое лечение патологий пульпы и периодонта практически невозможно без использования ротационных никель-титановых инструментов [56 ]. Однако, при наличии большого количество преимуществ: более высокая эффективность механической обработки, создание лучших условий для дезинфекции и постоянной обтурации корневого канала, сокращение времени препарирования ротационные никель-титановые инструменты имеют ряд существенных недостатков, а именно: возможность формирования ступеньки, формирование воронки, при выраженном искривлении корневого канала инструментальная обработка ограничена, корональное блокирование корневого канала, апикальное блокирование корневого канала, избыточное препарирование. Возникновение осложнений в виде изменения хода канала, образования перфораций, трещин не так редки при использовании данной категории эндодонтического инструментария [ 57 ].
Было изучено строение, конструктивные параметры, методики и особенности работы инструментов традиционных систем эндодонтитических инструментов и вращающихся никель-титановых инструментов ( система Mtwo. Так, традиционные системы эндодонтических инструментов
включают в себя ручные файлы различных форм, изготовленные преимущественно из нержавеющей стали. Для стальных файлов характерна большая гибкость, чем у аналогов , сделанных, например, из углеродистой стали, большая устойчивость к разрушению при скручивании, высокая жесткость, степень которой возрастает с размером инструмента. Высокая 52 жесткость инструмента при обработке пилящими движениями изогнутого корневого канала приводит к тому, что инструмент срезает преимущественно ткани по выступающему изгибу, выпрямляя ход корневого канала , что может негативно отразиться на конечном результате эндодонтического лечения.
Инструменты системы Mtwo имеют поперечное сечение S-образной формы и постоянную конусность на всём протяжении режущей части от верхушки к хвостовику. При сравнении конструктивных особенностей, определяющих важнейшие свойства инструментов, было выяснено, что ротационная система Mtwo обладает большей режущей способностью, гибкостью, устойчивостью к циклическим нагрузкам и менее выраженным эффектом вкручивания [ 58 ] .
Методика работы, которая подразумевает прохождение инструмента сразу на всю длину канала , высокая режущая эффективность, глубина нарезки, которая позволяет удалять большее количество дентинных опилок, чем у ручных инструментов, а также меньший внутренний диаметр поперечного сечения, который обуславливает гибкость, являются определяющими факторами к тому, что ротационная система Mtwo показала более высокие результаты при обработке апикальной трети корневого канала при сравнении с традиционной системой обработки ручными файлами, используя методику step back.
Однако , следует отметить , что в ходе исследования и анализа фотографий с операционного микроскопа , во всех трех сравниваемых группах были обнаружены участки корневых каналов, где в апикальной трети наблюдалось окрашивание между гуттаперчей и стенкой корневого канала, что свидетельствует о наличии органической массы в данных участках. Однако, образцы, обработанные ротационной системой Mtwo, показали лучшую очистку апикальной трети по сравнению с ручными файлами.
Анализируя данные, полученные после использования системы Mtwo совместно с финальной доработкой ручными файлами, следует отметить, что процент корневых каналов с полностью очищенной поверхностью (где отсутствует окрашивание между гуттаперчей и стенками корневого канала ) самый высокий ( 40% ).