В настоящее время демографическая ситуация во многих странах, в том числе и в России, оставляет желать лучшего. По данным Росстата, ежегодная убыль населения РФ к 2025 году может достигнуть 478,1 тыс. чел., к 2030 - 642,8 тыс., а к 2036 году - 680,1 тыс. чел. [1]. Одной из причин убыли населения является снижение рождаемости, обусловленное как социальными причинами, так и биологической неспособностью к зачатию.
Человечество тысячелетиями было заинтересовано в воспроизводстве, так как это не только основной инстинкт всех живых организмов, но и социальная, культурная и, конечно, медицинская проблема. Первое упоминание о бесплодии и суррогатном материнстве найдено на ассирийской глиняной табличке с изображением брака, созданной около 4000 лет назад [2].
ВОЗ определяет бесплодие как невозможность зачать ребёнка в срок более 12 месяцев при условии регулярной половой жизни партнеров (половые контакты каждые 2-3 дня) без использования контрацепции [3]. В современном мире бесплодие является довольно распространенным, несмотря на отдельные популяционные различия и трудности точной оценки. Согласно данным ВОЗ, не менее 72,4 млн. человек в мире в течение репродуктивного периода жизни сталкиваются с бесплодием (в среднем, это 8-10% супружеских пар в мире) [4, 5]. На каждые 100 пар, которые пытаются зачать ребенка естественным путём, лишь 84 из них становятся родителями в течение 1 года после начала попытки зачатия, 92 - в течение 2-х, а 93 - в течение 3-х лет [5].
По некоторым оценкам, у 35% бесплодных пар нарушение фертильности связано только с женским фактором, 20% - с комбинацией мужского и женского факторов, в то время как в 30% случаев проблемы с зачатием связаны именно с мужским фактором. Оставшиеся примерно 15% бесплодных пар имеют так называемое идиопатическое бесплодие [5].
В диагностике бесплодия в бесплодном браке обычно распространена тенденция к более тщательной оценке состояния здоровья женщины, однако необходимо также уделять особое внимание исследованию фертильности партнёра, поскольку, по оценкам ВОЗ, мужской фактор бесплодия встречается до 50% случаев [4], а в РФ - от 17-30 до 50% случаев [6]. За период с 2000 по 2018 гг. наибольший прирост числа бесплодных мужчин наблюдался в Центральном, Северо-Западном, Уральском и Сибирском федеральных округах [6].
Бесплодие может быть обусловлено различными экзогенными и эндогенными факторами, влияющими на репродуктивное здоровье как женщин, так и мужчин. Поэтому выяснение этиологии бесплодия является очень важным при назначении профилактических и лечебных мероприятий.
Одной из важнейших причин бесплодия как у женщин, так и у мужчин, являются эндокринные нарушения. Примером довольно распространённого эндокринного заболевания, способного привести к нарушениям фертильности, является хронический АИТ Хасимото. Данное заболевание встречается, в среднем, у 5% лиц европеоидной расы [7]. У мужчин АИТ встречается в 15-20 раз реже, чем у женщин [8], и, соответственно, не так часто диагностируется, однако наличие данного заболевания способствует не только развитию клиники гипотироза различной тяжести, но и увеличению уровня ПРЛ с исходом в ГГГ [9, 10], а также приводит к нарушению параметров морфологии и подвижности СЗ [11, 12]. Всё это в конечном итоге может способствовать мужскому бесплодию.
Поскольку методом лечения АИТ является заместительная гормональная терапия препаратами гормонов ЩЖ (левотироксин, трийодтиронин или их комбинация), то у мужчин с АИТ и гипотирозом лечение этими препаратами приводит не только к компенсации функции ЩЖ (эутирозу), но и к улучшению параметров СГ и восстановлению фертильности [9, 11, 12]. При наличии ГПРЛ и особенно в случаях развития аутоиммунного гипофизита и аденомы гипофиза - пролактиномы - терапия гипотироза в исходе АИТ дополняется агонистами дофамина (цикдодинон, бромокриптин, парлодел, каберголин, достинекс). Тем самым достигается коррекция уровня ПРЛ и устранение ГГГ [13].
Таким образом, ранняя диагностика АИТ, гипотироза и ГГГ весьма актуальна с точки зрения проблемы репродуктивности как у мужчин, так и у женщин, что позволяет проводить успешное этиотропное лечение расстройств фертильности.
Цель исследования.
Изучить гормональный статус и параметры СГ у мужчин с АИТ и с жалобами на бесплодие и выяснить вероятные причины нарушений их фертильности.
Задачи исследования:
1. Оценить уровень гормонов ЩЖ у мужчин с АИТ и бесплодием.
2. Оценить у мужчин, страдающих АИТ и бесплодием, функциональное состояние аденогипофиза и уровни половых гормонов, в частности, пролактина и тестостерона.
3. Оценить параметры СГ у мужчин с АИТ, страдающих бесплодием.
4. Изучить влияние этиотропного лечения функциональных расстройств ЩЖ и аденогипофиза у бесплодных мужчин с АИТ на их репродуктивность.
Практическое значение работы.
Изучена частота и причины расстройств фертильности у большой когорты мужчин г. Санкт-Петербурга с АИТ Хасимото. Установлено, что 27% мужчин г. Санкт-Петербурга с АИТ страдают различными сексуальными дисфункциями. Впервые доказано, что иммуноэндокринные особенности лиц с АИТ связаны с аномалиями их сперматограмм.
Показано, что у всех мужчин репродуктивного возраста, страдающих АИТ и сексуальными дисфункциями, необходимо исследовать не только уровни тироидных гормонов и андрогенов, но и пролактина.
При наличии ГПРЛ все мужчины с АИТ нуждаются в обязательной магнитно-резонансной томографии (МРТ) гипофиза с контрастированием в целях ранней диагностики аутоиммунного гипофизита и аденом гипофиза - пролактином, которые выявлены нами у 39,4 % мужчин Санкт-Петербурга, страдающих АИТ Хасимото.
У всех мужчин с АИТ и бесплодием необходима не только компенсация функции ЩЖ с помощью адекватных доз тироидных гормонов, но при наличии ГПРЛ они нуждаются в комплексной терапии тироидными гормонами и агонистами дофамина, что способствует восстановлению их репродуктивности даже в случаях не обструктивной азооспермии.
Объём и структура работы.
Выпускная квалификационная работа изложена на 79 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения и выводов.
Работа содержит 7 таблиц и 20 рисунков. Библиографический указатель включает 79 источников (25 на русском и 54 на иностранных языках).
Работа поддержана грантом Правительства РФ (договор № 14.W03.31.0009 от 13.02. 2017 г.) о выделении гранта для государственной поддержки научных исследований, проводимых под руководством ведущих ученых.
1. 27% мужчин - жителей Санкт-Петербурга, страдающих аутоиммунным тироидитом Хасимото, предъявляют жалобы на сексуальные дисфункции. 14,3% таких мужчин имеют вторичную гиперпролактинемию, которая в 94,2% случаев обусловлена органической патологией гипофиза, в 51
частности, аутоиммунным гипофизитом (89,4%), который в 39,4% случаев трансформируется в аденому гипофиза - пролактиному.
2. При аутоиммунном тироидите Хасимото у мужчин причиной их бесплодия являются гипотироз, вторичная гиперпролактинемия и сопровождающий её гипогонадотропный гипогонадизм.
3. По данным уровней АТ к ТПО, у мужчин с аутоиммунным тироидитом, бесплодием и патологической спермограммой обнаружен более напряженный антитироидный аутоиммунитет с более выраженной клиникой гипотироза и гиперпролактинемией.
4. У мужчин с аутоиммунным тироидитом и патологической спермограммой обнаружены более низкие показатели количества и подвижности сперматозоидов, наблюдается более высокая частота их морфологических аномалий, в сравнении с мужчинами, страдающими аутоиммунным тироидитом, но имеющими нормальные спермограммы.
5. Уровень ТТГ как критерий тяжести гипотироза был достоверно выше в группе мужчин с патологической спермограммой, что сопровождалось более выраженной гиперпролактинемией и более низкими цифрами тестостерона.
6. При наличии у мужчины бесплодия неясного генеза необходимо исследовать функцию щитовидной железы, а также уровни пролактина и андрогенов с целью своевременной диагностики и лечения аутоиммунного тироидита, вторичной гиперпролактинемии и гипогонадотропного гипогонадизма.
7. Лечение мужчин с бесплодием при АИТ адекватными дозами тироидных гормонов в сочетании с агонистами дофамина (достинекс, бромокриптин и др.) позволяет добиться устранения у них сексуальных дисфункций, нормализации параметров спермограммы и в конечном итоге - восстановления репродуктивности.
Помощь студентам и аспирантам в выполнении работ от наших партнеров
