Помощь студентам в учебе
Репродуктивность у мужчин с аутоиммунным тироидитом Хасимото
|
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 3
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
1.1. Причины мужского бесплодия 9
1.1.1. Генетические причины мужского бесплодия 9
1.1.2. Аномалии развития гонад 10
1.1.3. Варикоцеле 11
1.1.4. Соматические заболевания 11
1.1.4.1. Метаболический синдром 12
1.1.4.2. Аутоиммунные заболевания 13
1.1.4.3. Злокачественные новообразования 13
1.1.5. Экзогенные факторы 14
1.1.6. Эндокринные причины 15
1.2. Аутоиммунный тироидит Хасимото 15
1.3. Аутоиммунный тироидит как причина мужского бесплодия 20
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 26
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов 26
2.2. Методы исследования 26
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 29
ОБСУЖДЕНИЕ 47
ВЫВОДЫ 51
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 53
ПРИЛОЖЕНИЯ
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
1.1. Причины мужского бесплодия 9
1.1.1. Генетические причины мужского бесплодия 9
1.1.2. Аномалии развития гонад 10
1.1.3. Варикоцеле 11
1.1.4. Соматические заболевания 11
1.1.4.1. Метаболический синдром 12
1.1.4.2. Аутоиммунные заболевания 13
1.1.4.3. Злокачественные новообразования 13
1.1.5. Экзогенные факторы 14
1.1.6. Эндокринные причины 15
1.2. Аутоиммунный тироидит Хасимото 15
1.3. Аутоиммунный тироидит как причина мужского бесплодия 20
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 26
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов 26
2.2. Методы исследования 26
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 29
ОБСУЖДЕНИЕ 47
ВЫВОДЫ 51
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 53
ПРИЛОЖЕНИЯ
В настоящее время демографическая ситуация во многих странах, в том числе и в России, оставляет желать лучшего. По данным Росстата, ежегодная убыль населения РФ к 2025 году может достигнуть 478,1 тыс. чел., к 2030 - 642,8 тыс., а к 2036 году - 680,1 тыс. чел. [1]. Одной из причин убыли населения является снижение рождаемости, обусловленное как социальными причинами, так и биологической неспособностью к зачатию.
Человечество тысячелетиями было заинтересовано в воспроизводстве, так как это не только основной инстинкт всех живых организмов, но и социальная, культурная и, конечно, медицинская проблема. Первое упоминание о бесплодии и суррогатном материнстве найдено на ассирийской глиняной табличке с изображением брака, созданной около 4000 лет назад [2].
ВОЗ определяет бесплодие как невозможность зачать ребёнка в срок более 12 месяцев при условии регулярной половой жизни партнеров (половые контакты каждые 2-3 дня) без использования контрацепции [3]. В современном мире бесплодие является довольно распространенным, несмотря на отдельные популяционные различия и трудности точной оценки. Согласно данным ВОЗ, не менее 72,4 млн. человек в мире в течение репродуктивного периода жизни сталкиваются с бесплодием (в среднем, это 8-10% супружеских пар в мире) [4, 5]. На каждые 100 пар, которые пытаются зачать ребенка естественным путём, лишь 84 из них становятся родителями в течение 1 года после начала попытки зачатия, 92 - в течение 2-х, а 93 - в течение 3-х лет [5].
По некоторым оценкам, у 35% бесплодных пар нарушение фертильности связано только с женским фактором, 20% - с комбинацией мужского и женского факторов, в то время как в 30% случаев проблемы с зачатием связаны именно с мужским фактором. Оставшиеся примерно 15% бесплодных пар имеют так называемое идиопатическое бесплодие [5].
В диагностике бесплодия в бесплодном браке обычно распространена тенденция к более тщательной оценке состояния здоровья женщины, однако необходимо также уделять особое внимание исследованию фертильности партнёра, поскольку, по оценкам ВОЗ, мужской фактор бесплодия встречается до 50% случаев [4], а в РФ - от 17-30 до 50% случаев [6]. За период с 2000 по 2018 гг. наибольший прирост числа бесплодных мужчин наблюдался в Центральном, Северо-Западном, Уральском и Сибирском федеральных округах [6].
Бесплодие может быть обусловлено различными экзогенными и эндогенными факторами, влияющими на репродуктивное здоровье как женщин, так и мужчин. Поэтому выяснение этиологии бесплодия является очень важным при назначении профилактических и лечебных мероприятий.
Одной из важнейших причин бесплодия как у женщин, так и у мужчин, являются эндокринные нарушения. Примером довольно распространённого эндокринного заболевания, способного привести к нарушениям фертильности, является хронический АИТ Хасимото. Данное заболевание встречается, в среднем, у 5% лиц европеоидной расы [7]. У мужчин АИТ встречается в 15-20 раз реже, чем у женщин [8], и, соответственно, не так часто диагностируется, однако наличие данного заболевания способствует не только развитию клиники гипотироза различной тяжести, но и увеличению уровня ПРЛ с исходом в ГГГ [9, 10], а также приводит к нарушению параметров морфологии и подвижности СЗ [11, 12]. Всё это в конечном итоге может способствовать мужскому бесплодию.
Поскольку методом лечения АИТ является заместительная гормональная терапия препаратами гормонов ЩЖ (левотироксин, трийодтиронин или их комбинация), то у мужчин с АИТ и гипотирозом лечение этими препаратами приводит не только к компенсации функции ЩЖ (эутирозу), но и к улучшению параметров СГ и восстановлению фертильности [9, 11, 12]. При наличии ГПРЛ и особенно в случаях развития аутоиммунного гипофизита и аденомы гипофиза - пролактиномы - терапия гипотироза в исходе АИТ дополняется агонистами дофамина (цикдодинон, бромокриптин, парлодел, каберголин, достинекс). Тем самым достигается коррекция уровня ПРЛ и устранение ГГГ [13].
Таким образом, ранняя диагностика АИТ, гипотироза и ГГГ весьма актуальна с точки зрения проблемы репродуктивности как у мужчин, так и у женщин, что позволяет проводить успешное этиотропное лечение расстройств фертильности.
Цель исследования.
Изучить гормональный статус и параметры СГ у мужчин с АИТ и с жалобами на бесплодие и выяснить вероятные причины нарушений их фертильности.
Задачи исследования:
1. Оценить уровень гормонов ЩЖ у мужчин с АИТ и бесплодием.
2. Оценить у мужчин, страдающих АИТ и бесплодием, функциональное состояние аденогипофиза и уровни половых гормонов, в частности, пролактина и тестостерона.
3. Оценить параметры СГ у мужчин с АИТ, страдающих бесплодием.
4. Изучить влияние этиотропного лечения функциональных расстройств ЩЖ и аденогипофиза у бесплодных мужчин с АИТ на их репродуктивность.
Практическое значение работы.
Изучена частота и причины расстройств фертильности у большой когорты мужчин г. Санкт-Петербурга с АИТ Хасимото. Установлено, что 27% мужчин г. Санкт-Петербурга с АИТ страдают различными сексуальными дисфункциями. Впервые доказано, что иммуноэндокринные особенности лиц с АИТ связаны с аномалиями их сперматограмм.
Показано, что у всех мужчин репродуктивного возраста, страдающих АИТ и сексуальными дисфункциями, необходимо исследовать не только уровни тироидных гормонов и андрогенов, но и пролактина.
При наличии ГПРЛ все мужчины с АИТ нуждаются в обязательной магнитно-резонансной томографии (МРТ) гипофиза с контрастированием в целях ранней диагностики аутоиммунного гипофизита и аденом гипофиза - пролактином, которые выявлены нами у 39,4 % мужчин Санкт-Петербурга, страдающих АИТ Хасимото.
У всех мужчин с АИТ и бесплодием необходима не только компенсация функции ЩЖ с помощью адекватных доз тироидных гормонов, но при наличии ГПРЛ они нуждаются в комплексной терапии тироидными гормонами и агонистами дофамина, что способствует восстановлению их репродуктивности даже в случаях не обструктивной азооспермии.
Объём и структура работы.
Выпускная квалификационная работа изложена на 79 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения и выводов.
Работа содержит 7 таблиц и 20 рисунков. Библиографический указатель включает 79 источников (25 на русском и 54 на иностранных языках).
Работа поддержана грантом Правительства РФ (договор № 14.W03.31.0009 от 13.02. 2017 г.) о выделении гранта для государственной поддержки научных исследований, проводимых под руководством ведущих ученых.
Человечество тысячелетиями было заинтересовано в воспроизводстве, так как это не только основной инстинкт всех живых организмов, но и социальная, культурная и, конечно, медицинская проблема. Первое упоминание о бесплодии и суррогатном материнстве найдено на ассирийской глиняной табличке с изображением брака, созданной около 4000 лет назад [2].
ВОЗ определяет бесплодие как невозможность зачать ребёнка в срок более 12 месяцев при условии регулярной половой жизни партнеров (половые контакты каждые 2-3 дня) без использования контрацепции [3]. В современном мире бесплодие является довольно распространенным, несмотря на отдельные популяционные различия и трудности точной оценки. Согласно данным ВОЗ, не менее 72,4 млн. человек в мире в течение репродуктивного периода жизни сталкиваются с бесплодием (в среднем, это 8-10% супружеских пар в мире) [4, 5]. На каждые 100 пар, которые пытаются зачать ребенка естественным путём, лишь 84 из них становятся родителями в течение 1 года после начала попытки зачатия, 92 - в течение 2-х, а 93 - в течение 3-х лет [5].
По некоторым оценкам, у 35% бесплодных пар нарушение фертильности связано только с женским фактором, 20% - с комбинацией мужского и женского факторов, в то время как в 30% случаев проблемы с зачатием связаны именно с мужским фактором. Оставшиеся примерно 15% бесплодных пар имеют так называемое идиопатическое бесплодие [5].
В диагностике бесплодия в бесплодном браке обычно распространена тенденция к более тщательной оценке состояния здоровья женщины, однако необходимо также уделять особое внимание исследованию фертильности партнёра, поскольку, по оценкам ВОЗ, мужской фактор бесплодия встречается до 50% случаев [4], а в РФ - от 17-30 до 50% случаев [6]. За период с 2000 по 2018 гг. наибольший прирост числа бесплодных мужчин наблюдался в Центральном, Северо-Западном, Уральском и Сибирском федеральных округах [6].
Бесплодие может быть обусловлено различными экзогенными и эндогенными факторами, влияющими на репродуктивное здоровье как женщин, так и мужчин. Поэтому выяснение этиологии бесплодия является очень важным при назначении профилактических и лечебных мероприятий.
Одной из важнейших причин бесплодия как у женщин, так и у мужчин, являются эндокринные нарушения. Примером довольно распространённого эндокринного заболевания, способного привести к нарушениям фертильности, является хронический АИТ Хасимото. Данное заболевание встречается, в среднем, у 5% лиц европеоидной расы [7]. У мужчин АИТ встречается в 15-20 раз реже, чем у женщин [8], и, соответственно, не так часто диагностируется, однако наличие данного заболевания способствует не только развитию клиники гипотироза различной тяжести, но и увеличению уровня ПРЛ с исходом в ГГГ [9, 10], а также приводит к нарушению параметров морфологии и подвижности СЗ [11, 12]. Всё это в конечном итоге может способствовать мужскому бесплодию.
Поскольку методом лечения АИТ является заместительная гормональная терапия препаратами гормонов ЩЖ (левотироксин, трийодтиронин или их комбинация), то у мужчин с АИТ и гипотирозом лечение этими препаратами приводит не только к компенсации функции ЩЖ (эутирозу), но и к улучшению параметров СГ и восстановлению фертильности [9, 11, 12]. При наличии ГПРЛ и особенно в случаях развития аутоиммунного гипофизита и аденомы гипофиза - пролактиномы - терапия гипотироза в исходе АИТ дополняется агонистами дофамина (цикдодинон, бромокриптин, парлодел, каберголин, достинекс). Тем самым достигается коррекция уровня ПРЛ и устранение ГГГ [13].
Таким образом, ранняя диагностика АИТ, гипотироза и ГГГ весьма актуальна с точки зрения проблемы репродуктивности как у мужчин, так и у женщин, что позволяет проводить успешное этиотропное лечение расстройств фертильности.
Цель исследования.
Изучить гормональный статус и параметры СГ у мужчин с АИТ и с жалобами на бесплодие и выяснить вероятные причины нарушений их фертильности.
Задачи исследования:
1. Оценить уровень гормонов ЩЖ у мужчин с АИТ и бесплодием.
2. Оценить у мужчин, страдающих АИТ и бесплодием, функциональное состояние аденогипофиза и уровни половых гормонов, в частности, пролактина и тестостерона.
3. Оценить параметры СГ у мужчин с АИТ, страдающих бесплодием.
4. Изучить влияние этиотропного лечения функциональных расстройств ЩЖ и аденогипофиза у бесплодных мужчин с АИТ на их репродуктивность.
Практическое значение работы.
Изучена частота и причины расстройств фертильности у большой когорты мужчин г. Санкт-Петербурга с АИТ Хасимото. Установлено, что 27% мужчин г. Санкт-Петербурга с АИТ страдают различными сексуальными дисфункциями. Впервые доказано, что иммуноэндокринные особенности лиц с АИТ связаны с аномалиями их сперматограмм.
Показано, что у всех мужчин репродуктивного возраста, страдающих АИТ и сексуальными дисфункциями, необходимо исследовать не только уровни тироидных гормонов и андрогенов, но и пролактина.
При наличии ГПРЛ все мужчины с АИТ нуждаются в обязательной магнитно-резонансной томографии (МРТ) гипофиза с контрастированием в целях ранней диагностики аутоиммунного гипофизита и аденом гипофиза - пролактином, которые выявлены нами у 39,4 % мужчин Санкт-Петербурга, страдающих АИТ Хасимото.
У всех мужчин с АИТ и бесплодием необходима не только компенсация функции ЩЖ с помощью адекватных доз тироидных гормонов, но при наличии ГПРЛ они нуждаются в комплексной терапии тироидными гормонами и агонистами дофамина, что способствует восстановлению их репродуктивности даже в случаях не обструктивной азооспермии.
Объём и структура работы.
Выпускная квалификационная работа изложена на 79 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения и выводов.
Работа содержит 7 таблиц и 20 рисунков. Библиографический указатель включает 79 источников (25 на русском и 54 на иностранных языках).
Работа поддержана грантом Правительства РФ (договор № 14.W03.31.0009 от 13.02. 2017 г.) о выделении гранта для государственной поддержки научных исследований, проводимых под руководством ведущих ученых.
1. 27% мужчин - жителей Санкт-Петербурга, страдающих аутоиммунным тироидитом Хасимото, предъявляют жалобы на сексуальные дисфункции. 14,3% таких мужчин имеют вторичную гиперпролактинемию, которая в 94,2% случаев обусловлена органической патологией гипофиза, в 51
частности, аутоиммунным гипофизитом (89,4%), который в 39,4% случаев трансформируется в аденому гипофиза - пролактиному.
2. При аутоиммунном тироидите Хасимото у мужчин причиной их бесплодия являются гипотироз, вторичная гиперпролактинемия и сопровождающий её гипогонадотропный гипогонадизм.
3. По данным уровней АТ к ТПО, у мужчин с аутоиммунным тироидитом, бесплодием и патологической спермограммой обнаружен более напряженный антитироидный аутоиммунитет с более выраженной клиникой гипотироза и гиперпролактинемией.
4. У мужчин с аутоиммунным тироидитом и патологической спермограммой обнаружены более низкие показатели количества и подвижности сперматозоидов, наблюдается более высокая частота их морфологических аномалий, в сравнении с мужчинами, страдающими аутоиммунным тироидитом, но имеющими нормальные спермограммы.
5. Уровень ТТГ как критерий тяжести гипотироза был достоверно выше в группе мужчин с патологической спермограммой, что сопровождалось более выраженной гиперпролактинемией и более низкими цифрами тестостерона.
6. При наличии у мужчины бесплодия неясного генеза необходимо исследовать функцию щитовидной железы, а также уровни пролактина и андрогенов с целью своевременной диагностики и лечения аутоиммунного тироидита, вторичной гиперпролактинемии и гипогонадотропного гипогонадизма.
7. Лечение мужчин с бесплодием при АИТ адекватными дозами тироидных гормонов в сочетании с агонистами дофамина (достинекс, бромокриптин и др.) позволяет добиться устранения у них сексуальных дисфункций, нормализации параметров спермограммы и в конечном итоге - восстановления репродуктивности.
частности, аутоиммунным гипофизитом (89,4%), который в 39,4% случаев трансформируется в аденому гипофиза - пролактиному.
2. При аутоиммунном тироидите Хасимото у мужчин причиной их бесплодия являются гипотироз, вторичная гиперпролактинемия и сопровождающий её гипогонадотропный гипогонадизм.
3. По данным уровней АТ к ТПО, у мужчин с аутоиммунным тироидитом, бесплодием и патологической спермограммой обнаружен более напряженный антитироидный аутоиммунитет с более выраженной клиникой гипотироза и гиперпролактинемией.
4. У мужчин с аутоиммунным тироидитом и патологической спермограммой обнаружены более низкие показатели количества и подвижности сперматозоидов, наблюдается более высокая частота их морфологических аномалий, в сравнении с мужчинами, страдающими аутоиммунным тироидитом, но имеющими нормальные спермограммы.
5. Уровень ТТГ как критерий тяжести гипотироза был достоверно выше в группе мужчин с патологической спермограммой, что сопровождалось более выраженной гиперпролактинемией и более низкими цифрами тестостерона.
6. При наличии у мужчины бесплодия неясного генеза необходимо исследовать функцию щитовидной железы, а также уровни пролактина и андрогенов с целью своевременной диагностики и лечения аутоиммунного тироидита, вторичной гиперпролактинемии и гипогонадотропного гипогонадизма.
7. Лечение мужчин с бесплодием при АИТ адекватными дозами тироидных гормонов в сочетании с агонистами дофамина (достинекс, бромокриптин и др.) позволяет добиться устранения у них сексуальных дисфункций, нормализации параметров спермограммы и в конечном итоге - восстановления репродуктивности.