Молекулярно-генетические особенности нейронально-глиальных опухолей и их клиническое значение
|
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 6
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
1.1. Эпидемиологические данные 9
1.2. Клинические и лучевые характеристики опухолей 9
1.3. Морфологические и молекулярно-генетические особенности 11
1.4. Лечение и прогноз 16
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 20
2.1. Клиническая характеристика больных 21
2.2. Методы исследования 23
2.3. Статистический анализ 28
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 29
3.1. Частота мутаций в генах IDH1 и IDH2 и уровней экспрессии мРНК генов: pIII-тубулина, TOP2A, ERCC1, MGMT, PDGFR-a, С-kit, VEGF, TP в ганглиоглиоме и анапластической ганглиоглиоме 29
3.2. Влияние молекулярно-генетических мутаций на безрецидивную и
общую выживаемость больных с анапластической ганглиоглиомой 32
3.3. Влияние морфологических особенностей на безрецидивную и общую
выживаемость у больных с анапластической ганглиоглиомой 34
3.4. Влияние объема поражения на безрецидивную и общую продолжительность жизни у больных с анапластической ганглиоглиомой .. 35
3.5. Влияние степени циторедукции на безрецидивную и общую
продолжительность жизни у больных с анапластической ганглиоглиомой .. 35
3.6. Влияние проведения ЛТ в первой линии на безрецидивную
выживаемость больных анапластической ганглиоглиомой 36
3.7. Влияние проведения ХТ на безрецидивную и общую продолжительность жизни у больных с анапластической ганглиоглиомой .. 38
3.8. Влияние на общую выживаемость ответа опухоли на терапию первой линии 39
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 41
ВЫВОДЫ 43
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 44
ПРИЛОЖЕНИЕ 51
ВВЕДЕНИЕ 6
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
1.1. Эпидемиологические данные 9
1.2. Клинические и лучевые характеристики опухолей 9
1.3. Морфологические и молекулярно-генетические особенности 11
1.4. Лечение и прогноз 16
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 20
2.1. Клиническая характеристика больных 21
2.2. Методы исследования 23
2.3. Статистический анализ 28
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 29
3.1. Частота мутаций в генах IDH1 и IDH2 и уровней экспрессии мРНК генов: pIII-тубулина, TOP2A, ERCC1, MGMT, PDGFR-a, С-kit, VEGF, TP в ганглиоглиоме и анапластической ганглиоглиоме 29
3.2. Влияние молекулярно-генетических мутаций на безрецидивную и
общую выживаемость больных с анапластической ганглиоглиомой 32
3.3. Влияние морфологических особенностей на безрецидивную и общую
выживаемость у больных с анапластической ганглиоглиомой 34
3.4. Влияние объема поражения на безрецидивную и общую продолжительность жизни у больных с анапластической ганглиоглиомой .. 35
3.5. Влияние степени циторедукции на безрецидивную и общую
продолжительность жизни у больных с анапластической ганглиоглиомой .. 35
3.6. Влияние проведения ЛТ в первой линии на безрецидивную
выживаемость больных анапластической ганглиоглиомой 36
3.7. Влияние проведения ХТ на безрецидивную и общую продолжительность жизни у больных с анапластической ганглиоглиомой .. 38
3.8. Влияние на общую выживаемость ответа опухоли на терапию первой линии 39
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 41
ВЫВОДЫ 43
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 44
ПРИЛОЖЕНИЕ 51
Согласно классификации ВОЗ IV пересмотра (2016 г.), в которой разделение опухолей основывается на морфологических и молекулярно-генетических критериях, нейронально-глиальные опухоли относятся к рубрике «Нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли». Они характеризуются различной степенью нейрональной и глиальной дифференцировки и включают в себя:
• Дизэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль (GI)
• Ганглиоцитома (GI)
• Ганглиоглиома (GI)
• Анапластическая ганглиоглиома (GIII)
• Диспластическая ганглиоцитома мозжечка (болезнь Лермитта-Дюкло) (GI)
• Десмопластическая астроцитома и ганглиоглиома у детей (GI)
• Папиллярная глионейрональная опухоль (GI)
• Розеткообразующая глионейрональная опухоль (GI)
• Диффузная лептоменингеальная глионейрональная опухоль (G не определена) [1]
В рамках данной работы будут рассмотрены клинические и молекулярно-генетические особенности ганглиоглиом (главным образом анапластических) супратенториальной локализации у взрослых пациентов старше 18 лет.
В соответствии с последней классификацией ВОЗ ганглиоглиомы относятся к опухолям низкой (G1) или высокой (G3) степени злокачественности (ранее выделявшиеся G2 опухоли теперь исключены из классификации) [1]. Ганглиоглиомы (G1) - доброкачественные,
высокодифференцированные, медленно растущие нейроглиальные опухоли, состоящие из неопластических ганглионарных клеток в комбинации с неопластическими глиальными клетками. Их злокачественный эквивалент - анапластические ганглиоглиомы (G3) - нейроглиальные опухоли, которые состоят из опухолевых ганглионарных клеток и анапластического глиального компонента с высокой митотической активностью [1].
В литературе имеется мало описаний АГГ и их клинико-морфологических особенностей, ещё меньше публикаций по молекулярно-генетическим прогностическим и предиктивным маркерам для данных опухолей [2-4]. При этом большая часть из них посвящена пациентам детского возраста [5- 7]. Это обусловлено крайне редкой встречаемостью данных новообразований, особенно в популяции взрослых людей [8, 9]. По этой же причине отсутствуют клинические рекомендации по лечению пациентов с данной нозологией опухолей. Хирургические методы лечения АГГ достигли своего предела, в то же время нет единых стандартов лекарственной терапии. Дискутабелен вопрос об эффективности адъювантной лучевой терапии [10, 11] и адъювантной химиотерапии [12]. Комплексную терапию (ЛТ + ХТ), по данным литературы, пациенты получают лишь в половине случаев [8]. В то же время АГГ характеризуются низкими показателями выживаемости и высокой частотой рецидивирования [8, 10]. Всё это делает вопрос изучения ганглиоглиом особенно актуальным.
Цель исследования: выявить молекулярно-генетические и клинические особенности ганглиоглиом супратенториальной локализации у взрослых и их прогностическую и предиктивную роль.
Задачи исследования:
1. Определить уровень экспрессии генов TP, MGMT, ERCC1, PDGFR-a, VEGF, TOP2A, C-kit, piII-тубулина и частоту мутаций в генах IDH1 и IDH2 в ганглиоглиоме и анапластической ганглиоглиоме;
2. Изучить влияние молекулярно-генетических и гистологических характеристик на общую и безрецидивную выживаемость больных с анапластической ганглиоглиомой;
3. Оценить роль степени циторедукции в общей и безрецидивной продолжительности жизни у больных с анапластической ганглиоглиомой;
4. Установить влияние лучевой и химиотерапии терапии в первой линии на период безрецидивной и общей выживаемости для анапластической ганглиоглиомы;
5. Установить влияние ответа опухоли на терапию первой линии на общую продолжительности жизни больных с анапластической ганглиоглиомой.
Практическое значение работы:
В проспективном исследовании изучены возможности комбинированной терапии АГГ, зависимость безрецидивной и общей продолжительности жизни от клинических характеристик, а также молекулярно-генетической и гистологической картины опухоли.
• Дизэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль (GI)
• Ганглиоцитома (GI)
• Ганглиоглиома (GI)
• Анапластическая ганглиоглиома (GIII)
• Диспластическая ганглиоцитома мозжечка (болезнь Лермитта-Дюкло) (GI)
• Десмопластическая астроцитома и ганглиоглиома у детей (GI)
• Папиллярная глионейрональная опухоль (GI)
• Розеткообразующая глионейрональная опухоль (GI)
• Диффузная лептоменингеальная глионейрональная опухоль (G не определена) [1]
В рамках данной работы будут рассмотрены клинические и молекулярно-генетические особенности ганглиоглиом (главным образом анапластических) супратенториальной локализации у взрослых пациентов старше 18 лет.
В соответствии с последней классификацией ВОЗ ганглиоглиомы относятся к опухолям низкой (G1) или высокой (G3) степени злокачественности (ранее выделявшиеся G2 опухоли теперь исключены из классификации) [1]. Ганглиоглиомы (G1) - доброкачественные,
высокодифференцированные, медленно растущие нейроглиальные опухоли, состоящие из неопластических ганглионарных клеток в комбинации с неопластическими глиальными клетками. Их злокачественный эквивалент - анапластические ганглиоглиомы (G3) - нейроглиальные опухоли, которые состоят из опухолевых ганглионарных клеток и анапластического глиального компонента с высокой митотической активностью [1].
В литературе имеется мало описаний АГГ и их клинико-морфологических особенностей, ещё меньше публикаций по молекулярно-генетическим прогностическим и предиктивным маркерам для данных опухолей [2-4]. При этом большая часть из них посвящена пациентам детского возраста [5- 7]. Это обусловлено крайне редкой встречаемостью данных новообразований, особенно в популяции взрослых людей [8, 9]. По этой же причине отсутствуют клинические рекомендации по лечению пациентов с данной нозологией опухолей. Хирургические методы лечения АГГ достигли своего предела, в то же время нет единых стандартов лекарственной терапии. Дискутабелен вопрос об эффективности адъювантной лучевой терапии [10, 11] и адъювантной химиотерапии [12]. Комплексную терапию (ЛТ + ХТ), по данным литературы, пациенты получают лишь в половине случаев [8]. В то же время АГГ характеризуются низкими показателями выживаемости и высокой частотой рецидивирования [8, 10]. Всё это делает вопрос изучения ганглиоглиом особенно актуальным.
Цель исследования: выявить молекулярно-генетические и клинические особенности ганглиоглиом супратенториальной локализации у взрослых и их прогностическую и предиктивную роль.
Задачи исследования:
1. Определить уровень экспрессии генов TP, MGMT, ERCC1, PDGFR-a, VEGF, TOP2A, C-kit, piII-тубулина и частоту мутаций в генах IDH1 и IDH2 в ганглиоглиоме и анапластической ганглиоглиоме;
2. Изучить влияние молекулярно-генетических и гистологических характеристик на общую и безрецидивную выживаемость больных с анапластической ганглиоглиомой;
3. Оценить роль степени циторедукции в общей и безрецидивной продолжительности жизни у больных с анапластической ганглиоглиомой;
4. Установить влияние лучевой и химиотерапии терапии в первой линии на период безрецидивной и общей выживаемости для анапластической ганглиоглиомы;
5. Установить влияние ответа опухоли на терапию первой линии на общую продолжительности жизни больных с анапластической ганглиоглиомой.
Практическое значение работы:
В проспективном исследовании изучены возможности комбинированной терапии АГГ, зависимость безрецидивной и общей продолжительности жизни от клинических характеристик, а также молекулярно-генетической и гистологической картины опухоли.
Основной тенденцией современной клинической онкологии является поиск молекулярно-генетических прогностических и предиктивных факторов, наличие или отсутствие которых может существенно влиять на тактику лечения онкологического заболевания и показатели выживаемости. Для ГГ и АГГ - редких опухолей ЦНС, состоящих из неопластических ганглионарных клеток и неопластических глиальных клеток - такие предикторы не выявлены. Только в небольшом количестве работ исследуется роль молекулярно-генетических альтераций, главным образом мутации BRAF V600E и преимущественно в детской популяции. Статус гена MGMT оценивался лишь в 3 исследованиях [2, 3, 42].
В нашем исследовании определялся уровень экспрессии следующих молекулярно-генетических маркеров в ГГ и АГГ: TP, MGMT, ERCC1, PDGFR-a, VEGF, TOP2A, C-kit, piII-тубулин, а также мутаций в генах IDH1 и IDH2. При этом прогностическая значимость была выявлена только для генов IDH1 и IDH2: наличие мутации в гене IDH1 достоверно увеличивает медиану БРВ в 3 раза (156 vs 44 недели) и ОВ в 2 раза (271 vs 142 недели). В связи с этим, на наш взгляд, крайне важным является определение мутаций в генах IDH 1 и IDH2 в данной нозологии опухолей. В то же время в классификации ВОЗ (2016) указывается, что наличие мутации IDH 1 и IDH2 исключает диагноз «ганглиоглиома» и говорит в пользу диагноза «астроцитома». Однако, считаем, что это положение является дискутабельным. В нашей работе гистологическая принадлежность опухоли к ГГ и АГГ устанавливалась на основании позитивных ИГХ окрасок неопластических ганглионарных клеток антителами NSE и Syn, которые не характерны для астроцитом. Прогностическая и предиктивная роль гена MGMT требует дальнейшего изучения в данной категории опухолей. К сожалению, в нашем исследовании её выявить не удалось.
Из морфологических характеристик, оцениваемых в рамках нашей работы, прогностическая значимость была установлена для пролиферации сосудов и эндотелия: медиана БРВ при отсутствии пролиферации сосудов статистически значимо превысила таковую при наличии пролиферации сосудов почти что в 3 раза (156 vs 56 недель).
С безоговорочной статистической достоверностью на медиану БРВ оказало влияние проведение ЛТ в 1-й линии (+/- темозоламид) по сравнению с пациентами, которым ЛТ не проводилась (94 vs 58 недель). Для химиотерапии не удалось получить статистически значимое различие в показателях медианы БРВ, но, возможно, это связано с малой выборкой пациентов. Наилучшие показатели медианы БРВ были при лечении темозоламидом в 1-й линии по сравнению со схемой PCV (75,5 vs 46 недель).
Выявление клинико-морфологических и молекулярно-генетических особенностей ГГ и АГГ даёт возможность персонифицировать лечение пациентов с данной нозологией опухолей, что позволит увеличить показатели медианы БРВ и ОВ в несколько раз по сравнению со стандартным подходом.
В нашем исследовании определялся уровень экспрессии следующих молекулярно-генетических маркеров в ГГ и АГГ: TP, MGMT, ERCC1, PDGFR-a, VEGF, TOP2A, C-kit, piII-тубулин, а также мутаций в генах IDH1 и IDH2. При этом прогностическая значимость была выявлена только для генов IDH1 и IDH2: наличие мутации в гене IDH1 достоверно увеличивает медиану БРВ в 3 раза (156 vs 44 недели) и ОВ в 2 раза (271 vs 142 недели). В связи с этим, на наш взгляд, крайне важным является определение мутаций в генах IDH 1 и IDH2 в данной нозологии опухолей. В то же время в классификации ВОЗ (2016) указывается, что наличие мутации IDH 1 и IDH2 исключает диагноз «ганглиоглиома» и говорит в пользу диагноза «астроцитома». Однако, считаем, что это положение является дискутабельным. В нашей работе гистологическая принадлежность опухоли к ГГ и АГГ устанавливалась на основании позитивных ИГХ окрасок неопластических ганглионарных клеток антителами NSE и Syn, которые не характерны для астроцитом. Прогностическая и предиктивная роль гена MGMT требует дальнейшего изучения в данной категории опухолей. К сожалению, в нашем исследовании её выявить не удалось.
Из морфологических характеристик, оцениваемых в рамках нашей работы, прогностическая значимость была установлена для пролиферации сосудов и эндотелия: медиана БРВ при отсутствии пролиферации сосудов статистически значимо превысила таковую при наличии пролиферации сосудов почти что в 3 раза (156 vs 56 недель).
С безоговорочной статистической достоверностью на медиану БРВ оказало влияние проведение ЛТ в 1-й линии (+/- темозоламид) по сравнению с пациентами, которым ЛТ не проводилась (94 vs 58 недель). Для химиотерапии не удалось получить статистически значимое различие в показателях медианы БРВ, но, возможно, это связано с малой выборкой пациентов. Наилучшие показатели медианы БРВ были при лечении темозоламидом в 1-й линии по сравнению со схемой PCV (75,5 vs 46 недель).
Выявление клинико-морфологических и молекулярно-генетических особенностей ГГ и АГГ даёт возможность персонифицировать лечение пациентов с данной нозологией опухолей, что позволит увеличить показатели медианы БРВ и ОВ в несколько раз по сравнению со стандартным подходом.