Список сокращений 3
Введение 4
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1 Эпидемиология аутоиммунного тиреоидита 8
1.2. Патогенез аутоиммунного тиреоидита 8
1.3 Клиника, диагностика и лечение аутоиммунного тироидита 11
2.1. Взаимосвязь аутоиммунного тиреоидита и женской репродуктивности. 14
2.2. Мужское бесплодие и его причины 16
2.2.1. Генетические нарушения 15
2.2.2. Варикоцеле и его роль в мужском бесплодии 17
2.2.3. Аутоиммунный тироидит и мужское бесплодие 18
2.3. Роль антиспермальных аутоантител в аутоиммунном бесплодии 18
Глава 2. Материалы и методы исследования 21
2.1. Методы исследования 21
2.2. Методы статистического анализа 22
Глава 3. Результаты собственных исследований 24
3.1. Исследование бесплодия в семейных парах 24
3.2. Исследование напряженности антитироидного аутоиммунитета в
зависимости от репродуктивности женщин 34
Заключение 40
Выводы 42
Список используемой литературы 45
Приложения
Бесплодие на сегодняшний день является одной из нерешенных проблем в современном мире. На развитие данного заболевания влияют множество факторов как внешних, так и внутренних. Согласно данным ВОЗ, бесплодием страдают около 17,5 % взрослого населения, 72,4 млн. человек в мире в течение репродуктивного периода жизни сталкиваются с бесплодием [14]. Бесплодием считается отсутствие наступления беременности у женщины детородного возраста в течение 12 месяцев регулярной половой жизни (не реже двух раз в неделю) без применения каких-либо контрацептивных средств. Различают первичное бесплодие - когда у женщины никогда не наступала беременность, и вторичное - наличие хотя бы одной беременности в анамнезе [14]. По разным оценкам, в 30% случаев бесплодие связывают только с мужским фактором, в 20% - это сочетание женского и мужского факторов и в 35% случаев бесплодие связано только с женским фактором [1,10].
Для лечения и профилактики бесплодия необходимо выяснить этиологию данного заболевания, что требует тщательной диагностики как мужской, так и женской репродуктивной системы. Одной из главных причин бесплодия у мужчин и женщин считаются эндокринные патологии, большую распространенность представляет хронический аутоиммунный тиреоидит (АИТ) Хасимото. Данное заболевание встречается, в среднем, у 5% лиц европеоидной расы [27]. У женщин АИТ встречается в 15-20 раз чаще, чем у мужчин [3], у мужчин данная патология, соответственно, реже диагностируется, однако наличие данного заболевания способствует не только развитию клиники гипотиреоза различной тяжести, но и увеличению уровня пролактина (ПРЛ) [2,3], что также приводит к нарушению параметров спермограмм [28]. Все это вместе способствует и мужскому бесплодию.
Одной из причин развития АИТ у женщин является микрохимеризм плода, имеется несколько теорий патогенеза. Ряд исследований отмечают напряженность и способность АИТ прогрессировать под влиянием сохраняющегося фетального микрохимеризма [26].
Прежде под аутоиммунным бесплодием в узком смысле понимали гипериммунное состояние организма с продукцией специфических антиcпepмальных антител, которые препятствуют оплодотворению яйцеклетки, имплантации эмбриона и снижают его качество.
Аутоиммунный тироидит Хасимото - полиорганная аутоиммунная патология, при которой могут продуцироваться аутоантитела к любым органам и системам, в частности, к репродуктивной системе. Именно АИТ является самой массовой аутоиммунной эндокринопатией, затрагивающей репродуктивный потенциал, что послужило причиной появления в настоящее время более широкого термина - «аутоиммунное бесплодие» [2].
Цель работы
Изучить патогенез аутоиммунного бесплодия при тиреоидите Хасимото.
Задачи исследования
1. Оценить функцию щитовидной железы и репродуктивной системы путем определения уровней тироидных и половых гормонов у женщин и мужчин из семейных пар репродуктивного возраста с бесплодием.
2. Оценить параметры сперматограмм у мужчин с АИТ из семейных бесплодных пар.
3. Оценить значимость уровня антиспермальных антител у
бесплодных мужчин и женщин, страдающих АИТ.
4. Оценить напряженность антитироидного аутоиммунитета в
зависимости от репродуктивности женщин.
Новизна исследования
Впервые у лиц г. Санкт-Петербурга, страдающих АИТ и бесплодием, показано, что тироидит Хасимото - одна из самых значимых причин мужского и женского бесплодия, что дает право называть такое бесплодие аутоиммунным.
Убедительной корреляционной связи показателей антитироидного аутоиммунитета с многократными родами у женщин с АИТ не получено.
У мужчин, страдающих АИТ, обнаружены более низкие показатели количества и подвижности сперматозоидов, наблюдается более высокая частота их морфологических аномалий, в сравнении с мужчинами с нормальными спермограммами.
В группе мужчин с АИТ и с патологической спермограммой в сыворотке крови были достоверно выше уровни пролактина, а также уровни антитироидных аутоантител.
Практическая значимость работы
Показано, что высокая частота АИТ Хасимото с исходом в гипотиреоз является в настоящее время самой значимой причиной бесплодия как у мужчин, так и у женщин.
Снижение способности к зачатию у лиц с аутоиммунным тиреоидитом и гипотиреозом может быть обусловлена не только недостаточностью гормонов щитовидной железы, но и вторичными нарушениями гормонального фона - гиперпролактинемией, а также высоким уровнем антитиреоидных аутоантител.
При наличии в семье бесплодия необходимо обязательно исследовать функцию щитовидной железы и антитиреоидные аутоантитела целью выявления АИТ, а также уровни пролактина и мужских половых гормонов у обоих партнеров.
Профилактика гиперпролактинемии и, в частности, бесплодия должна начинаться с ранней диагностики и лечения АИТ и его закономерного исхода - гипотиреоза.
Объем и структура работы
Работа изложена на 50 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, практических рекомендаций и приложений.
Работа содержит 9 таблиц и 11 рисунков.
Библиографический указатель включает 38 источников литературы.
Аутоиммунное бесплодие остается актуальной проблемой на сегодняшний день, одной из важных причин данной проблемы считается аутоиммунный тиреоидит, с ним связано множество параллельных патофизиологических механизмов, которые запускаются при данном нарушении. Долгое время наблюдалась тенденция того, что в бесплодном браке винили женщину, что объяснимо большей частотой встречаемости АИТ, чем у мужчин (в 15-20 раз по данным источников), но также в последние годы прогрессирует мужское бесплодие, которое проявляется в снижении качества спермограммы. Большая часть нарушений мужской репродуктивной системы также ассоциирована с АИТ. Поэтому, в своем исследовании мы посчитали важным показать необходимость диагностики обоих партнеров в бесплодном браке, выявить причины нарушения их фертильности и внести вклад в диагностику данного заболевания.
Одной из наиболее частых причин женского бесплодия являются эндокринопатии. При АИТ и гипофункции ЩЖ у женщин фертильного возраста могут возникнуть проблемы с беременностью, а если она наступила, то нарушаются процессы имплантации и вынашивания, также повышается риск развития других осложнений беременности. В ходе исследования было выявлено, что у женщин из бесплодных пар имеются системные нарушения, связанные с наличием гипотироза на фоне АИТ и их возможную связь со способностью забеременеть. Так, у бесплодных женщин достоверно выше были уровни ТТГ, уровни св. Т3, св. Т4 были статистически значимо ниже, также уровни АТ к ТПО и АТ к ТГ у группы женщин с бесплодием были статистически значимо выше.
У их партнеров наблюдалось статистически значимое повышение уровня АТ к ТПО, также у мужчин из группы бесплодия c АИТ статистически значимо отличаются параметры спермограммы, наблюдалась сниженная концентрация сперматозоидов, повышение уровня неподвижных сперматозоидов по сравнению со здоровыми мужчинами из контрольной группы.
Сейчас широкое распространение имеет иммунологическое бесплодие, у мужчин оно проявляется присутствием антиспермальных антител в эякуляте, у женщин они обнаруживаются в сыворотке крови, а также цервикальной слизи. Их появление может быть вызвано множеством причин, но некоторые исследователи отмечают, что появление антиспермальных антител у мужчин и женщин может быть связано с аутоиммунным заболеванием, в частности с АИТ. В ходе нашего исследования была выявлена прямая корреляция между уровнем АТ к ТГ, АТ к ТПО и уровнем антиспермальных антител класса IgA, также прямая корреляционная связь была получена между уровнем антиспермальных антител класса IgG и долей неподвижных сперматозоидов у мужчин с АИТ.
Второе наше исследование было направлено на изучение причин возникновения АИТ, его напряженности в зависимости от репродуктивности женщин. Было выявлено, что группа женщин без беременностей в анамнезе имеет статистически значимое повышение пролактина, как и группа женщин с анамнестически замершими беременностями, что говорит о значимой роли гиперпролактинемии при гипотирозе, и может быть использовано в диагностике. При изучении корреляций на выявление напряженности АИТ в зависимости от репродуктивности женщин достоверных результатов нами не было получено.
Наше исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, ретроспективный характер и выбранный дизайн исследования (cross¬sectional) не позволяют в полной мере оценить причинно-следственные связи между исследуемыми показателями, что является предпосылкой к проведению дальнейших проспективных когортных исследований.
Во-вторых, недостаточная мощность исследования, связанная с небольшим размером выборки, оставляет довольно высокую вероятность ошибки первого рода, что требует проведения дальнейших исследований с достаточной мощностью. При формировании базы данных пациентов нами были обнаружены пропуски данных, которые были расценены как неслучайные (missing not at random), однако заполнение пропусков оказалось невозможным ввиду анализа малой выборки и большого объёма пропущенных значений, поэтому полноценный статистический анализ данных затруднителен.
Выводы
1) У обоих партнеров в группе бесплодия наблюдается заболевание АИТ, на фоне которого происходит снижение функции ЩЖ, которое проявляется гипотиреозом и приводит к нарушению фертильности обоих партнеров.
2) Возникающая при гипотиреозе гиперпролактинемия вызывает развитие гипогонадотропного гипогонадизма, что проявляется у женщин аменореей, а у мужчин - снижением качества спермограмм.
3) На фоне АИТ у мужчин снижается концентрация сперматозоидов, повышается количество неподвижных сперматозоидов.
4) У бесплодных пар, страдающих АИТ, возможно повышение антиспермальных антител, что отчасти способствует прогрессированию бесплодия.
Помощь студентам и аспирантам в выполнении работ от наших партнеров
