Тема: Дефекты оказания медицинской помощи пациентам с розацеа

Розацеа— заболевание, относящееся к группе хронических дерматозов неизвестной этиологии, преимущественно поражает кожу лица и характеризуется периодами ремиссий и обострений [37].
В современном мире распространенность розацеа в популяции варьирует от 1% до 20% [30]. Заболевание чаще развивается у лиц женского пола в возрасте 30-50 лет[34]. В дерматологической практике заболеваемость розацеа занимает 7 место по частоте среди всех дерматозов [37].
Розацеа оказывает выраженное психосоциальное воздействие на пациентов, вызывая беспокойство, смущение и развитие низкой самооценкой: 77% пациентов затронуты эмоционально, 67% - социально [38]. Обострение данного дерматоза может стать причиной нетрудоспособности, так как дефекты лица могут препятствовать межличностной коммуникации [39].
Этиология и патогенез розацеа до конца не изучены и являются дискуссионными вопросами [40].
Совокупность клинических симптомов и признаков розацеа представлена широкой вариабельностью. Розацеа характеризуется длительным хроническим, торпидным течением с частыми рецидивами, значительно поражает кожу лица с последующим возникновением выраженных косметических дефектов [40]. Диагноз розацеа является клиническим. Специфических подтверждающих лабораторных и инструментальных методов исследования не разработано [41].
Значимым диагностическим критерием розацеа служит стойкая эритема центральной части лица, присутствующая в течение не менее 3 месяцев [34].
Лечение розацеа комплексное и сосредоточено на трех основных направлениях: обучение пациентов, уход за кожей и медикаментозная терапия [42]. Выбор терапевтической тактики в большей степени определяется клинической формой и степенью тяжести течения заболевания [34]. В настоящее время отмечена тенденция к развитию у пациентов с розацеа резистентности к общепринятым методам лечения, результатом которых является лишь непродолжительная клиническая ремиссия [37].
Перечисленные особенности дерматоза приводят к социальной и профессиональной дезадаптации и снижению качества жизни пациентов [39].
Для обеспечения качественного обследования и лечения пациентов с розацеа необходимо иметь представление о типичных дефектах и проблемах в оказании медицинской помощи пациентам [31].
В литературе представлено достаточно большое количество работ, посвященных оценке качества дерматовенерологической помощи с применением различных подходов, включая критерии, индикаторы КМП, социологические опросы, экспертные методы[2].
«Наиболее информативным способом получения информации о качестве оказания медицинской помощи является экспертиза качества медицинской помощи (КМП), которая проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи»[33].
В настоящее время для оценки качества используются несколько методов, среди которых наибольшее распространение получили экспертный, метод системного анализа и комплексный методы [1]. Из предложенных методов, одним из наиболее информативных является метод экспертных оценок, который применяется службами КМП медицинских организаций Санкт-Петербурга, в том числе, в кожно-венерологических диспансерах районов Санкт-Петербурга[11].
Целью исследования является анализ качества медицинской помощи пациентам с розацеа.
Задачи исследования:
1. Изучить дефекты формулировки диагноза при оказании медицинской помощи пациентам с розацеа.
2. Выделить ведущие дефекты на этапе сбора информации у пациентов с розацеа.
3. Определить наиболее значимые дефекты назначенного лечения при оказании медицинской помощи пациентам с розацеа.
4. Провести сравнительный анализ показателей качества медицинской помощи пациентам с розацеа в кожно-венерологических диспансерах Санкт-Петербурга.
Научная новизна:
Установлено, что ведущим дефектом формулировки диагноза является отсутствие указаний на степень тяжести розацеа (40,5%).
Доказано, что среди дефектов сбора информации преобладают дефекты, связанные с отсутствием назначения женщинам консультации гинеколога (89,4%) и консультации гастроэнтеролога пациентам с отягощенным коморбидным фоном (40,7%).
Выявлено, что основное количество дефектов лечения (56,8%) ассоциировано с назначением терапии, не соответствующей форме и степени тяжести розацеа.
Теоретическая и практическая значимость:
Типичными дефектами КМП пациентам с розацеа являются недостаточный сбор информации и дефекты назначенного лечения.
Полученные данные о дефектах лечебно-диагностического процесса являются основой для принятия мер, направленных на улучшение качества медицинской помощи пациентам с розацеа.

Купить

Целью настоящего исследования явился анализ качества медицинской помощи пациентам с розацеа. Для достижения поставленной цели была проведена экспертиза КМП пациентам с розацеа в 13 КВД Санкт-Петербурга. По результатам экспертизы КМП были выявлены типичные дефекты сбора информации, постановки диагноза и лечения пациентов с розацеа; проведен сравнительный анализ показателей КМП пациентам с розацеа в КВД Санкт-Петербурга.
Проведение экспертизы КМП включало формирование случайной выборки из 131 случая оказания амбулаторной медицинской помощи пациентам с розацеа; подбор совокупных критериев, объективно отражающих уровень КМП, на базе рекомендаций ROSCO от 2017 года и клинических рекомендаций по лечению пациентов с розацеа Минздрава РФ от 2016 года. Экспертиза КМП выполнялась с применением метода экспертных оценок. Была сформирована база данных путем выкопировки сведений из медицинских документов с использованием разработанной карты сбора данных. Использование сведений из медицинских карт обеспечило возможность комплексного анализа этапов лечебно-диагностического процесса пациентов с розацеа.
Согласно полученным данным, пациенты с розацеа – это мужчины и женщины (28,2 и 71,8% соответственно), главным образом в возрасте от 50 лет до 69 лет (44,3%) и в возрасте 30-49 лет (35,9%). Из анамнеза заболевания на момент обращения пациентов в КВД у 36,6% из них длительность заболевания составляла до 6 месяцев; у 35,9% пациентов длительность заболевания — более 1 года; у 22,9% пациентов – от 6 месяцев до 1 года.
Для проведения экспертизы КМП необходимо наличие в диагнозе указаний на форму и степень тяжести заболевания. В исследуемой совокупности форма розацеа была отражена в 119 случаях (90,8%), степень тяжести - в 78 случаях (59,5%). В 11 случаях (8,4%) не указана ни форма, ни степень тяжести заболевания. При экспертизе КМП целесообразно расценивать дефектом постановки диагноза отсутствие указаний на форму и степень тяжести заболевания. По результатам экспертизы КМП был уточнен состав пациентов с розацеа, получавших лечение в КВД. В структуре розацеа существенно преобладает папуло-пустулезная форма (73,9%), как среди мужчин, так и среди женщин (78,8 и 72,1% соответственно). У большинства пациентов заболевание протекало в средней степени тяжести (65,4%), и у одной пациентки в тяжелой степени (1,3%).
По данным из амбулаторных медицинских карт среди пациентов в 1,5% случаев в медицинских картах пациентов с розацеа не была описана локализация высыпаний, и в 0,8% случаев не был описан их характер. При экспертизе КМП целесообразно расценивать дефектом постановки диагноза, затрудняющим оценку диагноза, отсутствие информации о локализации и распространенности высыпаний у всех пациентов с розацеа.
При анализе характера высыпаний было выяснено, что из 131 пациента, которым была поставлена эритематозно-телеангиэктатическая форма розацеа, описанный дерматологический статус соответствовал в 21 случае (67,7%); из 88 пациентов с папуло-пустулезной формой дерматологический статус соответствовал в 78 случаях (88,6%). При экспертизе КМП целесообразно расценивать дефектом постановки диагноза несоответствие указанного характера высыпаний поставленной форме розацеа.
В общей структуре выявленных по результатам экспертизы КМП дефектов замечания по диагнозу составили 40,4%. Типичным дефектом является отсутствие указаний в диагнозе на форму (9,2% случаев), степени тяжести (40,5% случаев), а также отсутствие в диагнозе указаний и на форму, и на степень тяжести (8,4%).
Согласно данным анамнеза заболевания, 45,8% пациентов с розацеа отметили появление симптомов заболевания после воздействия одного из провоцирующих факторов. Среди мужчин большинство отметило возникновение высыпаний после воздействия стресса и употребления алкоголя (по 24,2% соответственно); среди женщин большинство отметило возникновение высыпаний после воздействия стрессового фактора (29%) и употребления острой или горячей пищи (25,8%).
На наличие сопутствующих заболеваний указали 45 женщин (47,9%), из которых 27 имели в анамнезе заболевание желудочно-кишечного тракта (60%). Среди них только 16 пациенткам (59,3%) была назначена консультация гастроэнтеролога. Из 14 мужчин, указавших в анамнезе сопутствующее заболевание, 7 отметили наличие заболевания желудочно-кишечного тракта (50%), среди них только 4 пациентам (57,1%) был рекомендован осмотр у гастроэнтеролога. Отсутствие рекомендации к осмотру у гастроэнтеролога пациентам с заболеваниями желудочно-кишечного тракта следует рассматривать как дефект сора информации, так как в настоящее время установлена зависимость развития розацеа от излишнего заселения гастроинтестинального тракта бактериями Helicobaсterpylori.
Большинству пациентов на этапе обследования по показаниям выполнялись лабораторные исследования, главным образом, клинический анализ крови - 96,2% случаев и общий анализ мочи - 94,7%. Биохимический анализ крови был назначен 112 пациентам (85,5%). Соскоб на Demodexfolliculorum был проведен у 92 пациентов (70,2%).
В 88,3% случаев в амбулаторных медицинских картах женщин отсутствуют данные о гинекологическом анамнезе и его особенностях. Из 94 пациенток с розацеа только 10 женщинам (10,6%) была назначена консультация гинеколога. Учитывая, что одним из факторов риска дебюта или ухудшения течения розацеа может стать нарушение гормонального фона, то для выбора правильной тактики ведения больных требуется осмотр у гинеколога. Отсутствие консультации расценивалось как дефект сбора информации.
Среди дефектов сбора информации преобладали дефекты, связанные с отсутствием назначения консультации гинеколога (89,4%) и консультации гастроэнтеролога (40,7%).
Из 131 проанализированного случая оказания медицинской помощи пациентам с розацеа базисная терапия увлажняющими средствами была назначена 103 пациентам (78,6%). В ходе проведения экспертизы назначенного лечения было выяснено, что из 60 человек с триггерным воздействием в анамнезе 22 пациентам не было рекомендовано избегать и ограничивать провоцирующий фактор (36,6%). Данную ситуацию следует рассматривать как дефект назначенного лечения, поскольку базисная терапия, включающая исключение воздействия любых триггерных факторов, является основой терапии пациентов с розацеа, согласно российским и международным клиническим рекомендациям. Из всей совокупности пациентов элиминировать провоцирующий фактор было рекомендовано в 65 случаях (49,6%), ограничить инсоляции было рекомендовано в 58,1% анализируемых случаев.
Наибольшую долю среди пациентов с розацеа составляют больные с папуло-пустулезной формой – 88 человек (73,9%), поэтому на примере этой группы было более детально проанализировано назначенное лечение.
Согласно результатам экспертного анализа, амбулаторное лечение пациентов с розацеа, преимущественно страдающих папуло-пустулезной формой заболевания осуществляется главным образом с применением наружных средств лечения: метронидазол(31,8%), ивермектин (30,7%), азелаиновая кислота (11,3%).В качестве средства для системной терапии у большинства пациентов был назначен доксициклин (39,8%). В 28,4% случаев пациентам препараты системной терапии не назначались.
Согласно критериям оценки качества медицинской помощи пациентам с розацеа 2016 года и рекомендациям ROSaceaConsensus 2017 года, при папуло-пустулезном подтипе розацеа должна быть проведена терапия топической азелаиновой кислотой или топическим метронидазолом или ивермектином в сочетании с системными тетрациклинами. Из 88 пациентов с папуло-пустулезным подтипом розацеа назначенное лечение соответствовало вышеуказанным критериям у 38 пациентов (43,2%). Среди назначенных препаратов для системного применения у 18 человек (13,7%) были комбинации, не рекомендованные для лечения розацеа.
Основное количество дефектов лечения (56,8%) было ассоциировано с выбором комбинации лекарственных средств наружной и системной терапии, не соответствующей форме и степени тяжести розацеа, и отсутствие рекомендаций по уходу за кожей пациентам - исключение воздействия провоцирующего фактора (50,4%), ограничение инсоляции (41,9%) и базисная терапия увлажняющими средствами (21,4%).Дефекты лечения не приводили к ухудшению состояния пациентов, однако вследствие их допущения не были созданы условия для эффективного лечения пациентов и создавался риск прогрессирования заболевания.
Среди проанализированного 131 случая оказания медицинской помощи пациентам с розацеа положительный эффект от лечения (улучшение состояния) был достигнут у 75 пациентов (57,3%). Корреляции между дефектами оказания медицинской помощи (дефекты постановки диагноза, сбора информации и лечения) и негативным эффектом от полученного лечения не было обнаружено.
Для оценки качества медицинской помощи пациентам с розацеа по критериям, предложенным клиническими рекомендациями Минздравом России от 2016 года, из 131 амбулаторной медицинской карты для экспертизы подошли только 44 (33,6%). Из 44 проанализированных случаев 35 пациентов (79,6%) имели папуло-пустулезный подтип розацеа и 9 (20,4%) - эритематозно-телеангиоэктатической подтип. У 22 пациентов (50%) была назначена корректная комбинация препаратов для наружной и системной терапии. Только 16 больным (36,4%) была назначена поддерживающая терапия, и 35 пациентов (79,5%) отмечали улучшение самочувствия после проведенного лечения. Качественная медицинская помощь пациентам с розацеа, соответствующая предложенным рекомендациям, была оказана в 27 случаях (61,4% в исследуемой группе и 20,6% из всей совокупности).
В качестве совокупной количественной оценки КМП было предложено рассчитать сводный коэффициент качества по методике академика В.А. Трапезникова. Сводный коэффициент качества представляет собой произведение частных показателей, характеризующих отклонение каждого контролируемого параметра качества от значений некоторого эталона. При расчете коэффициента были учтены следующие параметры - основной диагноз, сбор информации, диагностические исследования, назначенное лечение и наличие положительного эффекта от лечения. Для придания веса таким показателям КМП как основной диагноз и назначенное лечение, которые в большей степени повлияли на исход лечения, был присвоен балл значимости - 2, который умножается на соответствующий коэффициент качества. Сводный коэффициент КМП пациентам с розацеа по 13 КВД города Санкт-Петербурга составил 0,69.
Так как качество медицинской помощи описывается несколькими показателями, имеющими различные единицы измерения и весовые категории, то для объективной оценки КМП было проведено определение совокупного балла качества медицинской помощи с помощью метода стандартизации. Данная процедура предусматривает 100-балльную шкалу, где наилучшее значения показателя всегда будет равно 101 баллу, а наихудшее — 1. Были выбраны следующие показатели качества и их обозначения: правильно сформулированный диагноз (критерий А), соответствие описанного дерматологического статуса поставленному подтипу розацеа (критерий В), полноценный диагностический компонент (критерий С), рекомендованное лечение (критерий D), общие рекомендации по уходу за кожей (критерий Е) и состояние пациента после проведенного лечения (критерий F). Наилучшее значение критерия А у КВД №2, 3, 4 — 8,39 единиц (101 балл), а наихудшее у КВД №7 — 0,76 единицы (1 балл). Наилучшее диагностическое исследование было проведено у пациентов с розацеа в КВД №6 7, а наихудшее, но не самое минимальное — у КВД №1 (2,25 единиц, 1 балл). Показатель рекомендованного лечения был лучшим, но не максимальным в КВД № 8, неудовлетворительное лечение пациентов с розацеа было в КВД №10. Наиболее полные рекомендации по уходу за кожей были даны пациентам с розацеа в КВД № 3, 11 и 12, в КВД №1 — наихудшее значение показателя. Наиболее количество пациентов, отметивших улучшение состояния после проведенного лечения, было в КВД № 2 и 10 (7,63 единиц, 101 балл), наименьший показатель был в КВД № 12. Максимальный совокупный балл качества по 6 параметрам получил КВД № 2 — 79,97 баллов. Минимальное значение совокупного балла качества по 6 параметрам было зарегистрировано в КВД № 5 (26,67 баллов). На основании результатов стандартизации была построена матрицу расстояний, согласно которой можно выделить следующие сочетания (кластеры) по наименьшему расстоянию: первый кластер состоит из КВД №2, 12, 3 и 9, они имеют наилучшие показатели по критериям качества оказания медицинской помощи пациентам с розацеа. Второй кластер состоит из 7 учреждений, оказывающих медицинскую помощь, уступающую по качеству первому кластеру, но имеющие лучшие показатели по критериям B, D и F по сравнению с другими учреждениями. В третий кластер вошли КВД №7 и 5, имеющие совокупный балл качества медицинской помощи <50.
На этапе постановки диагноза дефекты, связанные с отсутствием в диагнозе указаний на форму и/или степень тяжести заболевания, регистрировались во всех КВД, кроме №2, 3 и 4, где абсолютно все пациенты с розацеа имели правильно сформулированный диагноз. Однако при дальнейшей экспертизе медицинских карт было выяснено, что в КВД № 2 и 3 не во всех случаях форма розацеа соответствует описанному дерматологическому статусу (6,1 и 5,34 единицы соответственно). Таким образом, только в КВД №4 отсутствовали дефекты формулировки диагноза и соответствия форме розацеа описанному статусу (8,39 единиц по обоим показателям), что подтверждает типичный характер указанных дефектов.
На этапе лечения дефекты, связанные с несоблюдением рекомендованных комбинаций препаратов наружной и системной терапии в зависимости от формы и тяжести розацеа, регистрировались во всех КВД, что подтверждает типичный характер указанных дефектов медицинской помощи.
Таким образом, по результатам выполненного исследования получена комплексная характеристика состава пациентов с розацеа, получающих лечение в условиях КВД Санкт-Петербурга; изучены типичные дефекты лечебно-диагностического процесса; проведен сравнительный анализ показателей КМП в 13 КВД.

Купить