Перечень условных обозначений и символов 3
Введение 4
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Характеристика тромбоцитарного звена гемостаза 9
1.2. Первичные нарушения тромбоцитарного гемостаза 15
1.3. Вторичные нарушения тромбоцитарного гемостаза 21
1.4. Краткая характеристика гипотироза у пациентов с АИТ 29
1.5. Тромбоцитарный гемостаз у пациентов с АИТ 40
Глава 2. Характеристика клинического материала и методов исследования 45
2.1. Материал исследования 45
2.2. Методы исследования 47
2.3. Лабораторные и инструментальные исследования 47
2.4. Статистическая обработка 48
Глава 3. Результаты собственных исследований 49
3.1. Значение антитромбоцитарных аутоантител 49
3.2. Характеристика тромбоцитарных показателей 54
Заключение 64
Выводы 65
Список литературы 66
Приложение 74
Опубликованные научные работы по теме ВКР 74
Купить

В настоящее время в Российской Федерации и других странах мира наблюдается тенденция к нарастанию пораженности аутоиммуными забо­леваниями щитовидной железы. По литературным данным, около 4-5 % населения страдает аутоиммунным тироидитом (АИТ) Хасимото (самая частая форма тироидной патологии). Соотношение мужчин и женщин - 1:4-1:6. У детей АИТ составляет 40 % всех заболеваний щитовидной же­лезы [5].
Отчасти это может быть обусловлено увеличением продолжительно­сти жизни населения, совершенствованием средств лабораторной и ин­струментальной диагностики, а также процессом урбанизации с неизбеж­ным усилением техногенных влияний на организм человека. Другими, провоцирующими развитие аутоиммунной патологии факторами могут служить повсеместное, порой необоснованное применение населением йо­дированных препаратов и продуктов[33, 38], диетические погрешности, инфекции, изменение бактериальной флоры желудочно-кишечного тракта и др. Так как заболевание встречается преимущественно у женщин 30- 50 (и старше) лет, то это может быть связано с генетическими факторами, их диплоидностью по Х-хромосоме, клеточным химеризмом, нередко свой­ственным беременевшим женщинам, а также с половыми гормональными особенностями: андрогены подавляют, а эстрогены и пролактин усиливают аутоиммунитет [5, 48].
Как известно, проживание в эндемичных по йододефициту регионах предрасполагает к развитию компенсаторной гипертрофии щитовидной железы с последующим формированием эндемического зоба. Несмотря на это, большая часть населения нашей страны проживает в регионах, сбалан­сированных по содержанию этого важного микроэлемента. Приём йодсо­держащих добавок и лекарств, избыточное употребление в пищу морепро­дуктов у такой категории населения может предрасполагать к развитию аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Не удивительно, что АИТ был впервые описан Хакару Хасимото в 1912 г. в Японии, на острове Кюсю, где потребление йодидов населением самое высокое в мире.
Немаловажную роль в возрастании числа случаев заболеваний щито­видной железы в странах СНГ могла играть страшная техногенная ката­строфа, которая сопровождалась массивным выбросом радионуклидов, в частности, радиоактивного йода в атмосферу, массовой, часто - бескон­трольной йодопрофилактикой большими дозами нерадиоавтивного йода - авария на Чернобыльской АЭС [33,54]. Не стоит пренебрегать последстви­ями относительно недавней (2011) аварии на Фукусиме в Японии.
Поскольку аутоиммунный тироидит относится к проявлению ауто­агрессии, чаще всего в рамках проявления системной дисплазии соедини­тельной ткани марфаноидного фенотипа, и включается в аутоиммунный полигландулярный синдром, можно предположить вовлечение в иммуопа- тологический процесс многих тканей и органов (крови, в частности) или изменение нормальной их функционирования вследствие нарушения тиро- идной регуляции, развивающейся при тироидите Хасимото.
Периферическая кровь давно служила объектом исследования при ряде эндокринных заболеваний: при сахарном диабете (СД), при патологии щитовидной железы. Установлено, что при микседеме часто наблюдается- микроцитарная или макроцитарная анемия. Гипотироз и злокачественное мегалобластическое малокровие нередко сочетаются; при этом отмечаются абсолютный и относительный лимфоцитоз [63].
Еще в 1936 г. была опубликована статья c данными об отсутствии при гипотирозе существенных изменений количества тромбоцитов в еди­нице объема крови [66]. По-видимому, это и явилось причиной малого ин­тереса к изучению состояния тромбоцитарного звена гемостаза при забо­леваниях щитовидной железы со сравнительно небольшим числом публи­каций по этой проблеме вплоть до настоящего времени.
В последующие годы обнаружили, что гипотирозу, помимо измене­ний эритрона, свойственны и нарушения со стороны тромбоцитов: их адге­зивно-агрегационная функция снижается, хотя количество остается в нор­мальных пределах [53]. Во второй половине ХХ века благодаря открытиям в области гемостазиологии (агрегация тромбоцитов, тромбоэластография и др.) интерес к изучению периферической крови при эндокринопатиях, в частности, при патологии щитовидной железы возрос [1, 18].
Многие пациенты с АИТ предъявляют жалобы на повышенную кро­воточивость, десневые кровотечения, при лёгком возникновении кровоиз­лияний после незначительных механических повреждений, при внутри­венных инъекциях. Учитывая тот факт, что АИТ болеют преимущественно лица женского пола, становится очевидным важность выявления наруше­ний гемостаза у пациентов с аутоиммунной патологией щитовидной желе­зы, поскольку женский организм имеет месячный цикл функционирования репродуктивной системы, закономерно сопровождающийся менструаль­ными кровотечениями [11, 43].
В плане своевременной диагностики, лечения и профилактики тром­боцитопатии представляют большую значимость, поскольку именно кро­вяные пластинки отвечают за самый ранний ответ организма на механиче­скую травму сосудистой стенки - формирование первичного (белого) тромба, наличие которого в ряде случаев бывает достаточным для полной остановки кровотечения. Обладая трофической функцией в отношении со­судистой стенки (то есть снабжая ее клетки ростовыми факторами, без ко­торых невозможны регенераторные процессы) тромбоциты при нарушении их количества и/или функции обусловливают и нарушения сосудистого компонента гемостаза. Нарушения структуры или количества тромбоцитов могут привести к жизнеугрожающим последствиям, являться относитель­ным противопоказанием для выполнения оперативных вмешательств, слу­жить причиной формирования железодефицитной анемии.
Цель исследования:
Обнаружить возможную патологию тромбоцитарного гемостаза у больных, страдающих гипотирозом в исходе аутоиммунного тироидита, а также изучить механизмы влияния тироидного статуса пациента на лабо­раторные показатели тромбоцитов.
Задачи исследования:
1. Изучить у пациентов с гипофункцией щитовидной железы вследствие АИТ лабораторные показатели, характеризующие тромбоци­тарное звено гемостаза: количество тромбоцитов, средний объём тромбо­цитов, распределение тромбоцитов по объёму, тромбокрит.
2. Оценить тромбоцитопоэз у пациентов с АИТ и гипотирозом.
3. Установить возможные различия в показателях тромбоцитов в зависимости от пола и возраста пациентов с АИТ и гипотирозом.
4. Установить у лиц с АИТ и гипотирозом различия в показателях тромбоцитов в зависимости от уровня Т 3, Т4, ТТГ.
5. Определить особенности тромбоцитарных характеристик в за­висимости от активности АИТ по наличию и титрам АТ к ТПО и АТ к ТГ в крови.
6. Выявить у лиц с АИТ и гипотирозом возможное влияние гипо- тироза на тромбоциты уровней пролактина и кортизола в крови.
7. Определить наличие антитромбоцитарных аутоантител у паци­ентов с АИТ и гипотирозом.
8. Установить у лиц с АИТ и гипотирозом закономерности изме­нения тромбоцитарных показателей в зависимости от титра антитромбоци- тарных аутоантител.
9. Выявить возможные различия тромбоцитарных показателей между пациентами с впервые выявленным АИТ и гипотирозом и пациен­тами, получавшими заместительную гормональную терапию левотирокси­ном.
10. Изучить динамику характеристик тромбоцитов при лечении пациентов с АИТ и гипотирозом левотироксином.
11. Выяснить у лиц с АИТ и гипотирозом возможную роль тиро- идных гормонов в регуляции количества тромбоцитов.
Научная новизна:
Установлено, что:
1. Гипотироз у подавляющего большинства лиц с АИТ и гипоти- розом сопровождается возникновением антитромбоцитарных аутоантител.
2. Аутоиммунная патология тромбоцитов при АИТ с гипотиро- зом учащается с возрастом.
3. Проявления антитромбоцитарного аутоиммунитета нарастают с усилением аутоиммунного повреждения щитовидной железы.
4. Ведущим механизмом тромбоцитопении при АИТ и гипотиро- зе является образование аутоантител к тромбоцитам.
5. У пациентов с АИТ и гипотирозом гиперпролактинемия со­провождается усилением антитромбоцитарного аутоимммунитета.
6. Нормализация тироидного статуса у пациентов с АИТ компен­сирует тромбоцитарные нарушения.
Практическая значимость:
На основании исследований, можно предложить следующие практи­ческие рекомендации:
1. У пациентов с гипотирозом в исходе АИТ необходимо иссле­довать тромбоцитарное звено гемостаза.
2. Основаниями для определения антитромбоцитарных антител и их титра у лиц с АИТ являются высокий титр антитироидных аутоантител и/или значительная гиперпролактинемия.
3. Пожилые пациенты, страдающие АИТ и гипотирозом должны быть исследованы на наличие антитромбоцитарных аутоантител и их тит­ра.
4. Заместительная терапия левотироксином больных АИТ в соче­тании с тромбоцитопатией необходима не только для компенсации функ­ции щитовидной железы, но и для коррекции уровняи качества тромбоци­тов.
5. Левотироксин, снижающий количество антитромбоцитарных аутоантител и нормализующий уровень тромбоцитов, может быть реко­мендован при лечении аутоиммунной тромбоцитопении в качестве отно­сительно более безопасного, лишенного общего иммунодепрессорного эффекта супрессора аутоиммунитета, для ряда случаев предпочтительного по сравнению с глюкокортикоидами, обладающими общим иммунодепрес- сорным действием.
6. Пациенты с тромбоцитопениями и тромбоцитопатиями нуж­даются в исследовании функции щитовидной железы.
Купить