Помощь студентам в учебе
АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С НЕОПРЕДЕЛЯЕМОЙ ВИРУСНОЙ НАГРУЗКОЙ, ПОЛУЧАВШИХ АНТИРЕТРОВИРУСНУЮ ТЕРАПИЮ
|
Список сокращений 3
Введение 5
Глава 1. Обзор литературы 7
1.1 Общая характеристика ВИЧ-инфекции 7
1.2 Эпидемиология ВИЧ-инфекции 8
1.3 Антиретровирусная терапия 10
1.4 Причины летальных исходов у ВИЧ-инфицированных больных 13
1.5 Иммунологическая неэффективность АРВТ 17
Глава 2. Материалы и методы исследования 21
2.1. Материалы исследования 21
2.2. Методы исследования 21
2.3. Статистическая обработка данных 22
Глава 3. Результаты исследования 23
3.1. Характеристика группы умерших ВИЧ-инфицированных больных 23
3.2 Сравнение группы умерших пациентов с контрольной группой 38
Заключение 53
Выводы 55
Список литературы 57
Приложения 65
Введение 5
Глава 1. Обзор литературы 7
1.1 Общая характеристика ВИЧ-инфекции 7
1.2 Эпидемиология ВИЧ-инфекции 8
1.3 Антиретровирусная терапия 10
1.4 Причины летальных исходов у ВИЧ-инфицированных больных 13
1.5 Иммунологическая неэффективность АРВТ 17
Глава 2. Материалы и методы исследования 21
2.1. Материалы исследования 21
2.2. Методы исследования 21
2.3. Статистическая обработка данных 22
Глава 3. Результаты исследования 23
3.1. Характеристика группы умерших ВИЧ-инфицированных больных 23
3.2 Сравнение группы умерших пациентов с контрольной группой 38
Заключение 53
Выводы 55
Список литературы 57
Приложения 65
Несмотря на все достижения медицинской науки, ВИЧ-инфекция остается одной из важнейших проблем для человечества. В результате ее повсеместного распространения под угрозой оказалось все население Земли. В частности, тенденция к увеличению количества ЛЖВ и смертности от ВИЧ-инфекции в последние годы наблюдается в Российской Федерации. Усугубляет ситуацию то, что если раньше ВИЧ-инфекция рассматривалась как заболевание, характерное лишь для определенных категорий населения (МСМ, ПИН и т.д.), то сейчас это заболевание все чаще встречается в общей популяции.
Несмотря на то, что с момента первого описания ВИЧ-инфекции прошло уже более 35 лет, до сих пор средств и методов, позволяющих избавить однажды инфицированного человека от ВИЧ, нет. Тем не менее, существующие в настоящее время антиретровирусные препараты позволяют остановить прогрессирование и обеспечить регресс клинических проявлений заболевания, что приводит к значительному увеличению продолжительности жизни ЛЖВ. Однако, несмотря на доступность и эффективность современной АРВТ, ежегодно миллионы ВИЧ-инфицированных людей умирают.
Анализу причин летальных исходов у ЛЖВ посвящено значительное число публикаций, однако в большинстве из них исследуются причины, приведшие к смерти у больных, не получавших АРВТ. Имеется сравнительно немного работ, анализирующих причины наступления неблагоприятных исходов у пациентов, получавших терапию. [4,15]
Смерть у них часто наступает на начальном этапе лечения или при прерывании его, чаще всего при сохраняющейся репликации ВИЧ и на фоне выраженного иммунодефицита.
В то же время, имеется ряд ВИЧ-инфицированных людей, достаточно длительно получающих АРВТ и имеющих контролируемую супрессию ВИЧ. Изучение причин летальных исходов именно среди таких пациентов представляет особый интерес.
В изученных нами источниках научной литературы основная роль в наступлении летальных исходов у таких пациентов отводится наличию у них недостаточного иммунологического ответа на АРВТ на фоне полной вирусологической эффективности терапии. [29,32,37,49]
Цель работы - оценить причины наступления летальных исходов у ВИЧ-инфицированных пациентов, получавших АРВТ и достигших на её фоне неопределяемой вирусной нагрузки.
Задачи:
1. определить структуру смертности ВИЧ-инфицированных больных, имевших на момент смерти неопределяемую вирусную нагрузку на фоне АРВТ;
2. проанализировать социально-эпидемиологические характеристики, клинические и лабораторные показатели у умерших на фоне неопределяемой вирусной нагрузки пациентов;
3. сравнить социально-эпидемиологические, клинические и лабораторные показатели умерших пациентов с показателями пациентов из контрольной группы;
4. выявить клинически значимые факторы, повлиявшие на наступление летального исхода у пациентов изучаемой группы.
Проведен ретроспективный анализ случаев летальных исходов у ВИЧ-инфицированных пациентов, получавших АРВТ и имевших на момент смерти неопределяемую вирусную нагрузку, скончавшихся в КИБ им. С. П. Боткина в период с 01.01.2013 по 01.01.2017 г. Определены факторы, повлиявшие на наступление неблагоприятных исходов у данных пациентов. Результаты работы могут быть использованы для разработки принципов выявления пациентов с высоким риском смерти на фоне приема АРВТ и для разработки тактики ведения подобных больных.
Несмотря на то, что с момента первого описания ВИЧ-инфекции прошло уже более 35 лет, до сих пор средств и методов, позволяющих избавить однажды инфицированного человека от ВИЧ, нет. Тем не менее, существующие в настоящее время антиретровирусные препараты позволяют остановить прогрессирование и обеспечить регресс клинических проявлений заболевания, что приводит к значительному увеличению продолжительности жизни ЛЖВ. Однако, несмотря на доступность и эффективность современной АРВТ, ежегодно миллионы ВИЧ-инфицированных людей умирают.
Анализу причин летальных исходов у ЛЖВ посвящено значительное число публикаций, однако в большинстве из них исследуются причины, приведшие к смерти у больных, не получавших АРВТ. Имеется сравнительно немного работ, анализирующих причины наступления неблагоприятных исходов у пациентов, получавших терапию. [4,15]
Смерть у них часто наступает на начальном этапе лечения или при прерывании его, чаще всего при сохраняющейся репликации ВИЧ и на фоне выраженного иммунодефицита.
В то же время, имеется ряд ВИЧ-инфицированных людей, достаточно длительно получающих АРВТ и имеющих контролируемую супрессию ВИЧ. Изучение причин летальных исходов именно среди таких пациентов представляет особый интерес.
В изученных нами источниках научной литературы основная роль в наступлении летальных исходов у таких пациентов отводится наличию у них недостаточного иммунологического ответа на АРВТ на фоне полной вирусологической эффективности терапии. [29,32,37,49]
Цель работы - оценить причины наступления летальных исходов у ВИЧ-инфицированных пациентов, получавших АРВТ и достигших на её фоне неопределяемой вирусной нагрузки.
Задачи:
1. определить структуру смертности ВИЧ-инфицированных больных, имевших на момент смерти неопределяемую вирусную нагрузку на фоне АРВТ;
2. проанализировать социально-эпидемиологические характеристики, клинические и лабораторные показатели у умерших на фоне неопределяемой вирусной нагрузки пациентов;
3. сравнить социально-эпидемиологические, клинические и лабораторные показатели умерших пациентов с показателями пациентов из контрольной группы;
4. выявить клинически значимые факторы, повлиявшие на наступление летального исхода у пациентов изучаемой группы.
Проведен ретроспективный анализ случаев летальных исходов у ВИЧ-инфицированных пациентов, получавших АРВТ и имевших на момент смерти неопределяемую вирусную нагрузку, скончавшихся в КИБ им. С. П. Боткина в период с 01.01.2013 по 01.01.2017 г. Определены факторы, повлиявшие на наступление неблагоприятных исходов у данных пациентов. Результаты работы могут быть использованы для разработки принципов выявления пациентов с высоким риском смерти на фоне приема АРВТ и для разработки тактики ведения подобных больных.
Важнейшими факторами, определяющими прогрессирование ВИЧ-инфекции и наступление смерти у пациентов на фоне АРВТ, считаются низкий уровень CD4+ Т-лимфоцитов в момент старта АРВТ и их медленный прирост в процессе лечения. В нашем исследовании обе группы пациентов начали АРВТ, имея крайне низкое количество CD4+ клеток. Достоверных различий между группами по этому показателю не выявлено. Тем не менее, отметим, что более низкий уровень CD4+ клеток был характерен для умерших больных (22 и 52 кл/мкл, р>0,05).
На фоне лечения прирост CD4+ Т-лимфоцитов у пациентов контрольной группы был более заметным. В среднем через 17 мес. после начала АРВТ они сумели достичь нормальных показателей (>600 кл/мкл). Вероятно, именно медленное восстановление уровня CD4+ клеток является важным предиктором неблагоприятного исхода заболевания. Несмотря на относительно быстрое достижение вирусной супрессии, одновременного восстановления иммунной системы не происходит, что и приводит к наступлению неблагоприятного исхода.
Важной в практическом отношении представляется возможность выявление группы пациентов, имеющих риск медленного восстановления количества CD4+ клеток. В представленных нами данных умершие пациенты были менее социально адаптированными, чем пациенты контрольной группы, среди них отмечено большее число ПИН, они чаще имели криминальное прошлое и пребывали в местах лишения свободы, часто у них отсутствовало постоянное место работы. Эти особенности больных в целом согласуются с данными других авторов, определивших следующие факторы медленного иммунологического ответа: прием внутривенных наркотических препаратов, старший возраст пациентов, наличие сопутствующих вирусных гепатитов, не гомосексуальный путь передачи, уровень вирусной нагрузки на момент начала АРВТ более 100 000 коп/мл, низкий уровень CD4+ клеток на старте терапии. [10,13,29]
В целом, именно подобные социально-эпидемиологические и клинические характеристики больных обусловливают низкий уровень приверженности АРВТ и, как следствие, ее вирусологическую неэффективность. В изучаемой же группе пациентов (в условиях супрессии ВИЧ) эти факторы, вероятно, опосредованно влияли на наступление неблагоприятного исхода, предопределяя позднее обращение за медицинской помощью, высокий уровень заболеваемости туберкулезом и выраженный иммунодефицит у больных. Также крайне неблагоприятным фактором, негативно воздействующим на функциональный потенциал иммунной системы, является наличие в анамнезе почти у каждого второго (42,3%) из умерших пациентов самостоятельного прерывания лечения.
Кроме того, обращает на себя внимание то, что среди умерших достоверно больше число пациентов с микст вирусным гепатитом В+С. По данным ряда исследователей, наличие сопутствующих хронических вирусных гепатитов (в частности ХВГС) негативно влияет на скорость восстановления CD4+ клеток. [13,24,38,48] Учитывая данные настоящего исследования, можно предположить, что на восстановление иммунной системы влияние оказывает не столько моноинфекция ХВГС, сколько микст ХВГВ+С. Однако, этот вопрос требует дальнейшего изучения.
В различных исследованиях было показано, что вероятность смерти от ВИЧ-инфекции увеличивается при наличии у больного нескольких оппортунистических заболеваний. [20] При этом туберкулез не входит в список оппортунистических заболеваний, значительно увеличивающих риск летального исхода у ВИЧ-инфицированных больных. [25] Напротив, в нашем наблюдении наличие тяжелых генерализованных форм туберкулеза оказывает достоверно негативное влияние на прогноз. Возможно, это связано с поздней диагностикой туберкулеза, высоким уровнем резистентности микобактерий к противотуберкулезным препаратам первого ряда и более тяжелым течением СВИС у больных с уровнем CD4+ Т-лимфоцитов < 50 кл/мкл.
На фоне лечения прирост CD4+ Т-лимфоцитов у пациентов контрольной группы был более заметным. В среднем через 17 мес. после начала АРВТ они сумели достичь нормальных показателей (>600 кл/мкл). Вероятно, именно медленное восстановление уровня CD4+ клеток является важным предиктором неблагоприятного исхода заболевания. Несмотря на относительно быстрое достижение вирусной супрессии, одновременного восстановления иммунной системы не происходит, что и приводит к наступлению неблагоприятного исхода.
Важной в практическом отношении представляется возможность выявление группы пациентов, имеющих риск медленного восстановления количества CD4+ клеток. В представленных нами данных умершие пациенты были менее социально адаптированными, чем пациенты контрольной группы, среди них отмечено большее число ПИН, они чаще имели криминальное прошлое и пребывали в местах лишения свободы, часто у них отсутствовало постоянное место работы. Эти особенности больных в целом согласуются с данными других авторов, определивших следующие факторы медленного иммунологического ответа: прием внутривенных наркотических препаратов, старший возраст пациентов, наличие сопутствующих вирусных гепатитов, не гомосексуальный путь передачи, уровень вирусной нагрузки на момент начала АРВТ более 100 000 коп/мл, низкий уровень CD4+ клеток на старте терапии. [10,13,29]
В целом, именно подобные социально-эпидемиологические и клинические характеристики больных обусловливают низкий уровень приверженности АРВТ и, как следствие, ее вирусологическую неэффективность. В изучаемой же группе пациентов (в условиях супрессии ВИЧ) эти факторы, вероятно, опосредованно влияли на наступление неблагоприятного исхода, предопределяя позднее обращение за медицинской помощью, высокий уровень заболеваемости туберкулезом и выраженный иммунодефицит у больных. Также крайне неблагоприятным фактором, негативно воздействующим на функциональный потенциал иммунной системы, является наличие в анамнезе почти у каждого второго (42,3%) из умерших пациентов самостоятельного прерывания лечения.
Кроме того, обращает на себя внимание то, что среди умерших достоверно больше число пациентов с микст вирусным гепатитом В+С. По данным ряда исследователей, наличие сопутствующих хронических вирусных гепатитов (в частности ХВГС) негативно влияет на скорость восстановления CD4+ клеток. [13,24,38,48] Учитывая данные настоящего исследования, можно предположить, что на восстановление иммунной системы влияние оказывает не столько моноинфекция ХВГС, сколько микст ХВГВ+С. Однако, этот вопрос требует дальнейшего изучения.
В различных исследованиях было показано, что вероятность смерти от ВИЧ-инфекции увеличивается при наличии у больного нескольких оппортунистических заболеваний. [20] При этом туберкулез не входит в список оппортунистических заболеваний, значительно увеличивающих риск летального исхода у ВИЧ-инфицированных больных. [25] Напротив, в нашем наблюдении наличие тяжелых генерализованных форм туберкулеза оказывает достоверно негативное влияние на прогноз. Возможно, это связано с поздней диагностикой туберкулеза, высоким уровнем резистентности микобактерий к противотуберкулезным препаратам первого ряда и более тяжелым течением СВИС у больных с уровнем CD4+ Т-лимфоцитов < 50 кл/мкл.
