Перечень условных обозначений 4
Введение 5
Глава 1 Литературный обзор 10
1.1 Этиология заболевания пародонта 10
1.2 Патогенез воспалительных заболеваний пародонта 14
1.3 Микробиота полости рта при воспалительных заболеваниях пародонта 15
1.4 Факторы вирулентности пародонтопатогенов 17
1.5 Основные принципы лечения хронического генерализованного пародонтита 27
1.5.1 Антибактериальная терапия в пародонтологии 29
1.5.2 Характеристика антибактериальных препаратов, применяемых при лечении хронического генерализованного пародонтита. 30
Глава 2 Материалы и методы исследования 33
2.1 Клиническая характеристика пациентов 33
2.2 Оценка стоматологического статуса пациентов 34
2.3 Рентгенологический метод исследования 41
2.4 Микробиологические методы исследования 41
2.4.1 Забор материала 42
2.4.2 Культуральные среды и условия роста 42
2.4.3 Выделение чистой культуры 42
2.4.4 Выделение тотальной ДНК из исходного биологического материала 43
2.4.5 Конструирование олигонуклеотидных праймеров 44
2.4.6 Электрофорез ДНК 45
2.5 Методы статистической обработки 46
3.1 Результаты клинических исследований 47
3.1.1 Клинические результаты исследования больных ХГП ССТ до проведения общей антибактериальной терапии 47
3.1.2 Клинические результаты исследования больных ХГП ССТ после проведения общей антибактериальной терапии 51
3.2 Результаты рентгенологического исследования 56
3.3 Результаты микробиологического исследования 57
3.3.1 Выделение факультативных анаэробов и идентификация выделенных чистых культур 57
3.3.2 ПЦР-скрининг на пародонтопатогены 64
Глава 4 Заключение и выводы 70
4.1 Заключение 70
4.2 Выводы 73
4.3 Практические рекомендации: 74
Список литературы 75
Приложения
Воспалительные заболевания пародонта (ВЗП) имеют высокую распространенность среди населения всех возрастов и являются одной из актуальных проблем стоматологии после кариеса зубов. Многочисленные исследования по совершенствованию методов лечения и диагностики ВЗП подтверждают высокую распространенность заболевания, в том числе на территории нашей страны [Лемецкая Т.И., 1989; Орехова Л. Ю., 2003].
Высокий уровень патологии пародонта выявляется уже в возрасте 12-16 лет, а выраженные деструктивные изменения в пародонте с вовлечением в процесс костной ткани выявляется, как у лиц молодого возраста при прогрессирующем пародонтите, так и при хроническом генерализованном пародонтите у лиц в возрастной группе старше 40 лет [Грудянов А.И., 1995; Николаев А.И. и Цепов Л.М., 2000; Леонова Е.В., 2000].
Исходя из огромного количества информации о видах микроорганизмов, участвующих в развитии заболеваний пародонта, Всемирная организация здравоохранения в 1994-1995 годах рекомендовала среди резидентной микрофлоры полости рта выделять так называемые "пародонтопатогенные" виды, отличающиеся высокими токсическими свойствами по отношению к тканям пародонта [Царев В.Н., 2004].
На сегодняшний день установлено, что заболевания пародонта вызывают специфические микроорганизмы, такие как P. gingivalis, A. actinomycetemcomitans, P. intermedia, T. forsythia, Tr. denticola [Грудянов А.И., 2009; Вольф Г.Ф., 2014].
В ходе исследований было доказано, что для развития пародонтита необходимым является комбинация наиболее вирулентных микроорганизмов, которые присутствуют в минимальных количествах в начале воспалительного заболевания. Реактивность макроорганизма может модулировать этот процесс [Listgarten M.A., 1995; Шарапудинова М.Г., 2009].
Первопричиной ВЗП является скопление бактерий на поверхности зубов, поэтому основная мера профилактики и лечения заболеваний пародонта – регулярное механическое снятие бактериальной биопленки со всех поверхностей зубов[Вольф Г.Ф., 2014].
По данным D. Herrera(2002),бактерии, обладающие пародонтопатогенным потенциалом (A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis), заселяют клетки эпителия пародонтальных карманов. Способность внедряться в клетки человека и выживать там свидетельствует о том, что данные патогены резистентны к механической обработке и ко многим защитным механизмам макроорганизма.
Именно поэтому, механическую обработку стали совмещать с противоинфекционным лекарственным воздействием. Для устранения патогенных микроорганизмов субгингивальной бляшки чаще всего наряду с препаратами местного применения (антисептиками) или при их недостаточной эффективности применяют антибиотики [Дмитриева Л.А., 2007].
Доказано, что системное использование противомикробных лекарственных препаратов позволяет снизить как относительное, так и абсолютное число патогенных видов в поддесневом зубном налете, особенно при агрессивном или устойчивом пародонтите [Вольф Г. Ф., 2007].
Имеются трудности при подборе эффективной антибактериальной терапии [Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2001]. Это связано с тем, что повсеместное, но не всегда рациональное назначение антибиотиков привело к распространению множественно устойчивых штаммов бактерий.
Непреложное условие успеха применения общей антибактериальной терапии – чувствительность микрофлоры пародонтального кармана данного пациента к назначаемому антибиотику [Грудянов А. И., 2009].
В последнее время для лечения хронического генерализованного пародонтита применяется множество различных антибактериальных препаратов, преимущество стоит отдавать антибактериальным препаратам широкого спектра действия, имеющим постантибиотический эффект и способность создавать высокие концентрации в десневой жидкости [Янушевич О.О., 2001, Дмитриева Л.А., 2007; Грудянов А.И., 2009].
Среди антибактериальных препаратов, обладающими подобными фармакологическими свойствами наиболее часто в практике врача-стоматолога применяются следующие противомикробные средства: Линкомицин, Клиндамицин, Доксициклин и Метронидазол [Michael G. Newman, A.J. van Winkelkoff, 2004; Орехова Л.Ю., 2004; Грудянов А.И., 2009; Дмитриева Л.А., 2007].
Нет единого мнения в вопросе о способе введения антибактериальных препаратов при лечении ВЗП. По данным О.О. Янушевича (2014)установлено, что местное применение антибактериальных препаратов в виде аппликационных гелей не даёт положительного результата в связи с незначительным временем контакта зубной бляшки с лекарственным средством.
По данным Г.Ф. Вольфа (2014)системное применение антибактериальных препаратов не обязательно обеспечивает положительный результат, так как не всегда создаётся высокая концентрация лекарственного вещества в органах мишенях. Недостатками системного применения антибактериальных препаратов являются возможное уничтожение непатогенных бактерий и системных побочных эффектов.
В этой связи актуальным является совершенствование антимикробной терапии ВЗП, позволяющей оказывать непосредственное воздействие на конкретные патогенные штаммы микроорганизмов и выработка тактики антибактериальной терапии при хроническом генерализованном пародонтите.
Цель исследования:
Клинико-микробиологическая оценка эффективности антибактериальной терапии у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести (ХГП ССТ).
Задачи исследования:
1. Изучить количественный и качественный состав факультативных анаэробов пародонтальных карманов у пациентов с ХГП ССТ.
2. Оценить эффективность системного применения антибиотиков Линкомицина и Метронидазола при лечении пациентов с ХГП ССТ.
3. На основании клинико-микробиологических данных сформулировать рекомендации по системному применению антибиотиков Линкомицина и Метронидазола у пациентов с ХГП ССТ.
Научная новизна работы:
Проведена клинико-микробиологическая оценка эффективности применения антибиотиков Линкомицина и Метронидазола для лечения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с ХГП ССТ.
В результате проведенных исследований проведен учёт количественного и качественного состава микробиоты пародонтальных карманов.
С помощью микробиологических методов исследования проведен анализ частоты встречаемости основных пародонтопатогенных видов микроорганизмов у пациентов с ХГП ССТ.
Полученные данные позволили сформулировать основные рекомендации по системному применению антибиотиков в комплексной терапии ХГП ССТ.
Практическая значимость работы:
1. На основании клинико-микробиологических исследований разработаны рекомендации по системной антибактериальной терапии у пациентов с ХГП ССТ в комплексе с профессиональными гигиеническими мероприятиями.
2. Проведенные исследования позволили оценить клинико-микробиологическую эффективность применения общей антибактериальной терапии у пациентов с ХГП ССТ.
Известно, что развитие пародонтита непосредственно связано с воздействием на ткани пародонта инфекционных агентов – пародонтопатогенов. Поэтому лечение пародонтита должно быть направлено на устранение патогенных микроорганизмов из ротовой полости, что подтверждает целесообразность системного применения антибактериальных препаратов в практике врача-стоматолога относительно ХГП ССТ. Данная терапия дополняет лечебные манипуляции и повышает эффективность лечения ВЗП.
Для системной антибактериальной терапии нами был выбран препарат Линкомицин и производное имидазола – Метронидазол.
В ходе проведенного исследования было выполнено клиническое обследование полости рта семи пациентов, определение индексов гигиены (OHI-S, PHP) и пародонтальных индексов (PMA, Silness-Loe, CPITN, BOP). Всем пациентам было проведено рентгенологическое исследование. В ходе микробиологической части работы содержимое пародонтальных карманов пациентов изучали с применением ПЦР-диагностики, а также выделяли доминирующие факультативные анаэробы с последующей их идентификацией с помощью масс-спектрометрии. Клинико-микробиологическую оценку проводили у пациентов до, после и через неделю после проведенной антибактериальной терапии. Полученные данные были подвергнуты статистическим методам обработки в программе Excel.
Больным ХГП ССТ проводили профессиональную гигиену полости рта, обучение навыкам индивидуальной гигиены полости рта. По показаниям рекомендовали хирургическое, ортопедическое или ортодонтическое лечение.
В зависимости от используемого антибактериального препарата пациенты были разделены на две группы. В 1 группу вошли 3 пациента, антибактериальная терапия которых проводилась с помощью Линкомицина. Во 2 группу вошли 4 пациента, медикаментозное лечение которых проводили с помощью Метронидазола.
До лечения пациенты чаще всего предъявляли жалобы на кровоточивость и воспалительный отёк десен. У обследованных был установлен высокий индекс КПУ=16,43±2,28, в структуре индекса преобладали кариозные и пломбированные зубы. У больных были обнаружены аномалии положения зубов, диастемы, тремы.
У всех обследованных наблюдалась выраженная кровоточивость, гиперемия маргинальной десны. Индексы гигиены соответствовали неудовлетворительному и плохому уровню гигиены полости рта. В пародонте наблюдали выраженный воспалительный процесс, что подтверждали значения пародонтальных индексов. После проведения системной антибактериальной терапии происходило заметное улучшение состояния полости рта у всех обследованных пациентов. После курса лечения и при оценке отсроченного результата (через неделю после лечения) у большинства обследованных пациентов исчезли клинические признаки воспаления десны.
Таким образом, после лечения с использованием антибактериальной терапии наблюдается нормализация клинической картины: существенно снижается OHI-S, Siness-Loe, PMA, BOP, исчезает кровоточивость, отек и воспаление десен, происходит уменьшение глубины пародонтальных карманов.
В ходе микробиологического исследования обнаружено, что применение в качестве общей антибактериальной терапии Линкомицина и Метронидазола не оказывает значительного влияния накачественный и количественный состав факультативных анаэробов, выделенных из пародонтальных карманов от пациентов с ХГП.
У пациентов 1 и 2 группы в пародонтальных карманах методом ПЦР-диагностики были идентифицированы следующие пародонтопатогены:P. gingivalisи T. forsythia обнаруживались в 83% случаев, P. intermedia - в 67% случаев, Tr. denticola была выделена в 100% случаев. Одновременно с этим ПЦР-скрининг не выявил в пародонтальных карманах у пациентов с ХГП ССТ A. actinomycetemcomitansи F. Nucleatum, что дополнительно указывает на хронизацию воспалительного процесса, поскольку частое обнаружение этих пародонтопатогенов характерно для агрессивных форм пародонтита [Ламонт Р.Д., 2010].
Пероральное применение Линкомицина приводило к быстрому и выраженному эффекту только в отношении P. intermedia. В отношении P. gingivalis, Tr. denticolaи T. forsythia эффект оказался отложенным и частичным: через неделю после лечения частота обнаружения этих пародонтопатогенов снижалась до 33%. Выбор Линкомицина был не случаен, поскольку высокая чувствительность P. gingivalis, Tr. denticola, P. intermedia, T. forsythiaк линкозамидам была подтверждена ранее [Галабуева А.И., 2005].
Таким образом, полученные результаты клинических и микробиологических исследований позволяют рекомендовать Линкомицин в качестве общей антибактериальной терапии при ХГП ССТ.
Во второй группе пациентов наблюдали выраженную эффективность применения Метронидазола сразу по окончанию лечения: происходила элиминация всех исследуемых пародонтопатогенов «красного» и «оранжевого» комплекса в пародонтальных карманах у всех пациентов. Тем не менее, при оценке отсроченного результата лечения методом ПЦР-скрининга было выявлено повторное обнаружение исследуемых пародонтопатогенов, что говорит необходимости дополнительного курса антибактериальной терапии или дополнительных хирургических мероприятий на тканях пародонта. Полученные результаты соответствуют данным многочисленных исследований о необходимости применения Метронидазола либо в комплексе с другими антибактериальными препаратами (Амоксициллин, Линкомицин), либо в качестве подготовительной медикаментозной терапии перед хирургическими вмешательствами [Eisenberg L., 1991; Zandbergen D., Slot D.E, 2016].
Все поставленные задачи исследования были выполнены и сделаны соответствующие выводы.
Помощь студентам и аспирантам в выполнении работ от наших партнеров
