Тема: Парезы гортани в хирургии щитовидной железы: диагностика и профилактика

1. Актуальность проблемы
Парезом гортани в отечественной литературе называется полное или частичное ограничение подвижности голосовых складок продолжительностью менее 6 месяцев (Дайхес Н.А. и др., 2016). Самая распространённая причина парезов гортани - оперативные вмешательства на щитовидной и паращитовидных железах (Babakurban S. et al., 2016) В последние годы заметно увеличилось число операций на щитовидной железе (Каприн А.Д. и др., 2017), и, как следствие, количество послеоперационных парезов гортани, поэтому проблема профилактики стоит особенно остро. В Клинике высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова число операций на щитовидной железе проводимых в течение года с 2013 до 2016 года увеличилось более чем в два раза (рисунок 1). По статистике, рак щитовидной железы составляет 7,9% злокачественных новообразований, диагностируемых у людей в возрасте до 30 лет, причём среди молодых женщин удельный вес составляет 11% (Каприн А.Д., 2018). Частота травматизации возвратных гортанных нервов во время первичных операций составляет от 0,5 до 23% по данным разных источников (Sinclair I.S.,1994; Василенко Ю.С. и др., 2000; Sancho J.J.et al., 2008). При повторных операциях риск возрастает до 62% (Черенько М.П., 1987; Мышкин К.И. и др., 1991; Caragacianu D. et al., 2013).
Рисунок 1. Количество оперативных вмешательств на щитовид­ной железе, выполненных в отделении эндокринной хирургии Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И.Пирогова в 2013-2016 гг.
К основным симптомам пареза гортани относятся дисфония, осиплость, охриплость голоса (Пальчун В.Т. и др., 2013), попёрхивание, затруднение дыхания, инспираторный стридор. В 30% случаев односторонний парез гортани не имеет клинических проявлений ( Lo С. et al., 2000; Steurer M. et al., 2002; Farrag et al., 2006; Василенко Ю.С., 2013;).
Нарушения функции гортани значительно ухудшают качество жизни, наносят непоправимый ущерб людям, практикующим «голосовые профессии», могут приводить к инвалидности. Большинство (85—90 %) срединных стенозов гортани обусловлены билатеральным парезом голосовых складок. Тяжесть стеноза, который может возникнуть при двустороннем парезе, зависит от положения голосовых складок: если они находятся в срединном или парамедианном положении наблюдается выраженная дыхательная недостаточность, часто требующая проведения трахеостомии, при латеральном положении, наоборот, возникает афония и страдает защитная функция гортани (Дайхес Н.А., 2016).
Во всем мире участились судебные иски по поводу послеоперационных парезов гортани. По данным американских исследователей, иски удовлетворяются в 50% случаев, а средняя сумма компенсации составляет $1,6 млн (Abadin, 2009). В России опыт судебной практики менее богат, однако известны случаи удовлетворённых исков по поводу парезов гортани (http://sudact.ru, https://rospravosudie.com). Проанализировав доступные материалы, можно сделать вывод о том, что судебные иски удовлетворялись в 60% случаев, средняя сумма компенсации морального вреда составляет 183,3 тыс. рублей.
Визуализация гортанных нервов во время оперативного вмешательства является традиционным методом профилактики послеоперационных парезов и параличей гортани (Chiang FY et al., 2008; Hayward NJ et al., 2013). Однако, основным механизмом повреждения возвратного гортанного нерва, по данным литературы, является его растяжение вследствие тракции (Snyder SK et al., 2008; Dionigi G et al., 2016). Исходя из этого, целые визуально гортанные нервы не могут гарантировать отсутствие пареза после операции (Abadin et al., 2009; Макарьин В.А. и др., 2016).
Если резекция или пересечение возвратного гортанного нерва не производились, а он только выделялся из окружающих тканей, частота восстановления подвижности голосовых складок при вовремя начатой терапии достаточно высокая - 84,8 % (Готовяхина Т.В., 2011).
Не всегда нарушения функции гортани после операций на щитовидной железе являются следствием повреждения гортанных нервов. Нарушения голоса у пациентов перенесших операцию на щитовидной железе могут быть также вызваны интубационной травмой гортани, последствиями удаления большого объема клетчатки и тканей вблизи трахеи и гортани, травмой НВВГН (Page C et al., 2007; Chandrasekhar S.S. et al., 2013).
Жалобы на ухудшение голоса могут предъявлять более 80% пациентов, перенесших операции на щитовидной железе, но часто эти жалобы носят временный характер и не связаны с повреждением гортанных нервов. Несмотря на то, что временная охриплость может присутствовать после любой операции, проходившей с использованием общей анестезии, потенциальное повреждение возвратных гортанных нервов в тиреоидной хирургии заставляет хирургов более внимательно относиться к послеоперационной дисфонии (Chandrasekhar S.S. et al., 2013).
“Золотым стандартом” диагностики нарушения подвижности голосовых складок признана ларингоскопия (Randolph et al., 2011). Различают:
- непрямую ларингоскопию, как самый старый и недорогой метод,
- эндовидеоларингоскопию, которая достаточно информативна, поскольку даёт увеличенное изображение гортани, позволяет делать видеозапись движения голосовых складок и таким образом документировать полученные данные,
- видеоларингостробоскопию, самый качественный, но и самый дорогостоящий метод.
Помимо этого, перспективным представляется ультразвуковое исследование гортани, т.к. у пациентов с достаточной визуализацией голосовых складок этот метод сопоставим по точности с видеоларингоскопией (Макарьин В.А., 2015; Ветшев П.С., 2016).
Электромиографию возвратных гортанных нервов в хирургии щитовидной железы начали применять в 90-х годов XX века (Tschopp K et al., 1994). Современный интраоперационный нейромониторинг (ИОНМ) позволяет во время оперативного вмешательства регистрировать сигнал с голосовых складок, записывать его на цифровые носители, производить оценку его параметров: амплитуды и латентности, а также изменять план операции в соответствии с полученными данными (Макарьин В.А. и др., 2016).
Существует большое количество работ зарубежных авторов, посвящённых диагностике и профилактике парезов гортани с помощью интраоперационного нейромониторинга (Tschopp et al., 1994; Chiang K.et al., 2008; Abadin et al., 2009; Pisanu et al, 2014; Schneider et al., 2016; Christoforides et al., 2017; и т.д.), разработаны международные стандарты использования нейромониторинга (Randolph G.W., 2011). Опыт применения мониторинга возвратных гортанных нервов в России сравнительно небольшой. Русскоязычные авторы рекомендуют применять интраоперационный нейромониторинг ГН у пациентов, относящихся к группе риска повреждения гортанных нервов: при необходимости выполнения повторной операции на органах шеи, при наличии затруднений при поиске гортанных нервов, при небольшом опыте выполнения операций на щитовидной железе у хирурга (П.О. Румянцев, 2013).
В России постоянный нейромониторинг впервые был использован на базе Университетской клиники СПбГУ в 2015 году.
К сожалению, далеко не во всех клиниках производят пред- и послеоперационный контроль состояния голосовых складок, хотя в ряде клиник за рубежом и в некоторых отечественных центрах эндокринной хирургии он входит в перечень обязательных диагностических процедур (Haugen R., 2016; Макарьин В.А. и соавт., 2015; Ветшев П.С. и соавт., 2016). Следствием этого являются неправильно оцененная частота послеоперационных осложнений, запоздалая диагностика, несвоевременное начало лечения пареза гортани, опасность развития двустороннего пареза гортани при повторной операции.
В связи с этим сформулированы цель и задачи данной работы:
2. Цель и задачи исследования
Цель:
Оптимизация интраоперационной оценки функционального состояния гортани
Задачи исследования:
1. Оценить возможности различных методов в оценке функционального состояния гортани
2. Выявить группу риска по возникновению послеоперационного пареза гортани
3. Показать целесообразность двухэтапных операций на щитовидной железе в случае интраоперационной потери сигнала с одного из гортанных нервов при двустороннем вмешательстве в целях профилактики двусторонних парезов гортани
3. Методы исследования
1. Сбор жалоб на нарушения голоса и дыхания
2. Объективная оценка голоса и дыхания
3. Ультразвуковое исследование гортани
4. Эндоскопическая прямая ларингоскопия с видеоконтролем
5. Переменный интраоперационный мониторинг гортанных нервов
6. Постоянный интраоперационный мониторинг гортанных нервов
7. Обработка цифровых данных методом вариационной статистики
4. Практическое значение результатов работы
Результаты, полученные в ходе исследования, могут быть использованы в качестве практического руководства для хирургов при оперативном лечении доброкачественных и злокачественных заболеваний щитовидной железы.
Область применения: хирургия, оториноларингология.
Формы внедрения: использование результатов исследования в практической работе отделения эндокринной хирургии Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И.Пирогова.
Купить

Жалобы пациента и звучание голоса не всегда позволяют достоверно оценить состояние гортани. В ряде случаев ограничение подвижности голосовых складок протекает бессимптомно или, наоборот, жалобы на проблемы с голосом возникают при сохранности функций гортанных нервов. Мониторинг возвратных гортанных и блуждающих нервов позволяет оценивать функциональное состояние гортани непосредственно во время операции на щитовидной железе, что выделяет его среди прочих методов диагностики. Хирург может интраоперационно контролировать не только анатомическую, но и функциональную сохранность гортанных нервов, с достаточной точностью предсказать функциональное состояние гортани после оперативного вмешательства, вовремя изменить объём операции с цель предотвращения двусторонний пареза голосовых складок.
У пациентов из группы повышенного риска послеоперационного пареза гортани целесообразно применять постоянный интраоперационный нейромониторинг - мониторинг функции блуждающих нервов путем фиксации клипсы (дельта-электрода) на n.vagus. Это позволяет снизить вероятность возникновения пареза во время операции, т.к. дает возможность ежесекундно контролировать функциональное состояние гортанных нервов. Кроме того, постоянный нейромониторинг имеет преимущества при повторных оперативных вмешательствах на органах шеи, при уже имеющемся до операции одностороннем парезе гортани, а также при интраоперационной потере сигнала с одной стороны при отсутствии возможности разделить операцию на два этапа.
Учитывая полученные данные, наиболее обоснованными представляются следующие меры по профилактике двусторонних послеоперационных парезов гортани: при возникновении потери сигнала уменьшить тракцию щитовидной железы (рисунок 19) и принять корригирующие меры. В течение 15-20 мин проводимость по нерву может восстановиться. В случае восстановления проводимости можно продолжать операцию. В случае отсутствия повышения амплитуды на стороне потери сигнала, вероятность появления пареза голосовой складки после операции достаточно высока. Если вмешательство планируется только на одной стороне, следует продолжить операцию до запланированного объёма. Если же планируется двустороннее вмешательство, лучше разделить операцию на два этапа и выполнить операцию на другой стороне спустя некоторое время, по завершении лечения пареза.
Выводы:
1. Чувствительность LOS в отношении вероятности развития послеоперационного пареза при переменном нейромониторинге оказалась равной 50%, специфичность составила 99,6%, положительная прогностическая значимость - 89,1%, отрицательная прогностическая значимость - 96,7%. При постоянном нейромониторинге показатели оказались выше: чувствительность - 80%, специфичность - 100%, положительная прогностическая значимость - 100%, отрицательная прогностическая значимость - 99,3%.
2. Выявлены группы риска по возникновению парезов гортани - это пациенты старше 40 лет с первичными оперативными вмешательствами на щитовидной железе, злокачественными новообразованиями размером более 10мм.
3. В качестве метода профилактики двустороннего пареза гортани представляется обоснованным разделение операции на два этапа при возникновении потери сигнала с одной стороны во время выполнения двустороннего вмешательства.
Купить