Предоперационная и интраоперационная топическая диагностика при первичном гиперпаратиреозе
|
Список сокращений 3
Введение 4
Глава 1. Представление о первичном гиперпаратиреозе 7
1.1 Околощитовидные железы – эмбриология, анатомия и особенности расположения 7
1.2 Первичный гиперпаратиреоз. Этиология и патогенез. 12
1.3 Клиническая картина ПГПТ 16
1.4 Лабораторная диагностика ПГПТ 17
1.5 Структурные и функциональные методы диагностики 19
1.5.1 Ультразвуковое исследование 19
1.5.2 Радионуклидные методы визуализации 21
1.5.3 Мультиспиральная компьютерная томография с болюсным усилением 23
1.6. Лечение первичного гиперпаратиреоза 24
1.6.1. Консервативные методы лечения 24
1.6.2. Хирургическое лечение 26
Глава 2. Материалы и методы 30
2.1 Характеристика больных 30
2.2 Статистическая обработка 34
Глава 3. Результаты исследования 36
3.1 Определение чувствительности и специфичности отдельных методов топической диагностики и их комбинации 36
3.2. Распределение пациентов в зависимости от риска персистенции при выполнении предоперационного и интраоперационного исследования 38
3.3 Альтернативный алгоритм предоперационной и интраоперационной визуализации аденоматозно-трансформированных околощитовидных желез 45
Заключение
Список литературы 51
Введение 4
Глава 1. Представление о первичном гиперпаратиреозе 7
1.1 Околощитовидные железы – эмбриология, анатомия и особенности расположения 7
1.2 Первичный гиперпаратиреоз. Этиология и патогенез. 12
1.3 Клиническая картина ПГПТ 16
1.4 Лабораторная диагностика ПГПТ 17
1.5 Структурные и функциональные методы диагностики 19
1.5.1 Ультразвуковое исследование 19
1.5.2 Радионуклидные методы визуализации 21
1.5.3 Мультиспиральная компьютерная томография с болюсным усилением 23
1.6. Лечение первичного гиперпаратиреоза 24
1.6.1. Консервативные методы лечения 24
1.6.2. Хирургическое лечение 26
Глава 2. Материалы и методы 30
2.1 Характеристика больных 30
2.2 Статистическая обработка 34
Глава 3. Результаты исследования 36
3.1 Определение чувствительности и специфичности отдельных методов топической диагностики и их комбинации 36
3.2. Распределение пациентов в зависимости от риска персистенции при выполнении предоперационного и интраоперационного исследования 38
3.3 Альтернативный алгоритм предоперационной и интраоперационной визуализации аденоматозно-трансформированных околощитовидных желез 45
Заключение
Список литературы 51
Первичный гиперпаратиреоз(ПГПТ) представляет собой заболевание околощитовидных желез, четырех гороховых желез, расположенных на щитовидной железе или вблизи нее в области шеи. При первичном гиперпаратиреозе одна или несколько околощитовидных желез являются сверхактивными. В результате железа вырабатывает слишком много паратиреоидного гормона. Слишком большое количество ПТГ приводит к слишком высокому уровню кальция в крови, что может привести к проблемам со здоровьем, таким как истончение костей и камни в почках. Обычно обнаруживают первичный гиперпаратиреоз на ранних стадиях обычного анализа крови, прежде чем возникают серьезные проблемы. [1].
Частота ПГПТ составляет около 1–2 случаев на 1000 человек, в среднем 1% среди населения младше 55 лет и 2% среди населения старше 55 лет, пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет. По распространенности в странах Северной Америки и Западной Европы у женщин ПГПТ выявляется чаще, нежели у мужчин (1:3). Первичный гиперпаратиреоз относится к социально значимым проблеме, так как имеет мульти органное поражение, в том числе костной, мочевыделительной, пищеварительной и сердечно-сосудистой. С точки зрения количества изменяемых ОЩЖ, единичная аденома встречается в 85 %, множественные аденомы выявляются в 3–5 % случаев, а гиперплазия всех желез в 10–12 % случаев. Паратиреоидная карцинома при соответствующих клинических проявлениях диагностируется в 1 % случаев. Предоперационная инструментальная диагностика значительно осложняется при эктопированной аденоме. Сейчас известно, что эктопия ОЩЖ встречается в 15–20% случаев. Паращитовидные железы могут иметь различное расположение, располагаясь на шее в типичном месте, но и иметь нетипичное расположение: в средостении, в сосудистом пучке, в тимусе, вдоль пищевода, в аортальном окне и интратиреоидно. Диагностике уделяется достаточно много внимания, при этом большинство авторов высказываются за необходимость знания особенностей эмбриогенеза, а также миграции верхних и нижних околощитовидных желез. Аденома или гиперплазия ОЩЖ, может являться частью синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН): МЭН 1 (синдром Вермера) и МЭН 2А (синдром Сиппла)[1].
Вовремя выявленные атипично расположенные пораженные околощитовидные железы, дает возможность избежать нерадикальных операций и сделать хирургическое вмешательство минимально травматичным [27].
На современном этапе эндокринная хирургия считает оптимальными минимально инвазивные подходы к выполнению оперативного вмешательства, которые обеспечивают эффективность и уменьшить риск возникновения осложнений. Такие операции должны осуществляться при максимально точной предоперационной топической диагностике и подтверждением патологически измененных ОЩЖ, но даже при такой диагностике не всегда можно точно выявить начальную стадию развития аденомы. Поэтому очень важна высокая чувствительность и специфичность методов, для выявления патологии на ранней стадии, чтобы снизить риск персистенции в послеоперационном периоде. Из чего можно заключить, исследования, направленные на разработку алгоритма топической предоперационной диагностики у пациентов с ПГПТ, являются весьма актуальными. В то же время требуют совершенствования и алгоритмы интраоперационного поиска околощитовидных желез, поскольку от правильности проведения ревизии во время операции напрямую зависят результат операции, уровень осложнений и общая травматичность вмешательства.
ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель исследования: оптимизация алгоритма предоперационной топической диагностики у пациентов с первичным гиперпаратиреозом, направленная на уменьшение числа проводимых исследований с одновременным повышением точности визуализации аденом околощитовидных желез.
Задачи исследования:
1. Изучить чувствительность и специфичность отдельных методов визуализации у пациентов с первичным гиперпаратиреозом.
2. Изучить чувствительность и специфичность комбинаций методов топической диагностики у пациентов с первичным гиперпаратиреозом.
3. Разработать алгоритм пред- и интраоперационной визуализации аденоматозно-пораженных околощитовидных желез.
Частота ПГПТ составляет около 1–2 случаев на 1000 человек, в среднем 1% среди населения младше 55 лет и 2% среди населения старше 55 лет, пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет. По распространенности в странах Северной Америки и Западной Европы у женщин ПГПТ выявляется чаще, нежели у мужчин (1:3). Первичный гиперпаратиреоз относится к социально значимым проблеме, так как имеет мульти органное поражение, в том числе костной, мочевыделительной, пищеварительной и сердечно-сосудистой. С точки зрения количества изменяемых ОЩЖ, единичная аденома встречается в 85 %, множественные аденомы выявляются в 3–5 % случаев, а гиперплазия всех желез в 10–12 % случаев. Паратиреоидная карцинома при соответствующих клинических проявлениях диагностируется в 1 % случаев. Предоперационная инструментальная диагностика значительно осложняется при эктопированной аденоме. Сейчас известно, что эктопия ОЩЖ встречается в 15–20% случаев. Паращитовидные железы могут иметь различное расположение, располагаясь на шее в типичном месте, но и иметь нетипичное расположение: в средостении, в сосудистом пучке, в тимусе, вдоль пищевода, в аортальном окне и интратиреоидно. Диагностике уделяется достаточно много внимания, при этом большинство авторов высказываются за необходимость знания особенностей эмбриогенеза, а также миграции верхних и нижних околощитовидных желез. Аденома или гиперплазия ОЩЖ, может являться частью синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН): МЭН 1 (синдром Вермера) и МЭН 2А (синдром Сиппла)[1].
Вовремя выявленные атипично расположенные пораженные околощитовидные железы, дает возможность избежать нерадикальных операций и сделать хирургическое вмешательство минимально травматичным [27].
На современном этапе эндокринная хирургия считает оптимальными минимально инвазивные подходы к выполнению оперативного вмешательства, которые обеспечивают эффективность и уменьшить риск возникновения осложнений. Такие операции должны осуществляться при максимально точной предоперационной топической диагностике и подтверждением патологически измененных ОЩЖ, но даже при такой диагностике не всегда можно точно выявить начальную стадию развития аденомы. Поэтому очень важна высокая чувствительность и специфичность методов, для выявления патологии на ранней стадии, чтобы снизить риск персистенции в послеоперационном периоде. Из чего можно заключить, исследования, направленные на разработку алгоритма топической предоперационной диагностики у пациентов с ПГПТ, являются весьма актуальными. В то же время требуют совершенствования и алгоритмы интраоперационного поиска околощитовидных желез, поскольку от правильности проведения ревизии во время операции напрямую зависят результат операции, уровень осложнений и общая травматичность вмешательства.
ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель исследования: оптимизация алгоритма предоперационной топической диагностики у пациентов с первичным гиперпаратиреозом, направленная на уменьшение числа проводимых исследований с одновременным повышением точности визуализации аденом околощитовидных желез.
Задачи исследования:
1. Изучить чувствительность и специфичность отдельных методов визуализации у пациентов с первичным гиперпаратиреозом.
2. Изучить чувствительность и специфичность комбинаций методов топической диагностики у пациентов с первичным гиперпаратиреозом.
3. Разработать алгоритм пред- и интраоперационной визуализации аденоматозно-пораженных околощитовидных желез.
В мире реальной каждый год выявляется assessment около 4 млн человек с первичным пациентов гиперпаратиреозом. традиционная Данное заболевание риском занимает исследований третье место топической среди кальция эндокринных заболеваний располагалась после хирургические сахарного диабета и также патологии щитовидной железы. Несвоевременное верхнего выявление данного методов заболевания пациентам может привести к односторонней позднему оперативному лечению и endocrine тяжелым раннем необратимым осложнениям. В закончить настоящее которая время хирургические жили подходы к нормальной лечению первичного абсолютная гиперпаратиреоза clin развиваются в сторону результат минимально распределение инвазивных вмешательств. Эталоном важно успешности подобных syndrome вмешательств clinical является точная формировании предоперационная нарушения визуализация достоинствам измененных ОЩЖ.
За тракта последние годы однако наблюдаются изображения значительные успехи в возрастом вопросах селективной выявления гиперпаратиреоза, исследование однако традиционную некоторые вопросы, такие как предоперационная и hypercalcemia диагностика, направленные для точной применялась локализации и однако лечения патологии ОЩЖ, все же было остаются не до результат конца изученными. Создание персистенцией оптимальных алгоритмов предоперационной более диагностики направлено на случаев улучшение диагностики результатов оперативного вмешательства, а числа также на предупреждение опухоли развития первичным персистенции и улучшение эндокринной качества риск жизни пациентов.
сочетанием Целью затем работы являлось value улучшение снижает алгоритма предоперационной распределение топической этом диагностики у пациентов с vainicher первичным ГПТ. применение Разработка альтернативного опухолями алгоритма задняя сосредоточена на уменьшении тракта числа семейная проводимых исследований с surg одновременным скрывал повышением точности пациентов визуализации которая аденом ОЩЖ.
Наиболее мутация высокая персистенции специфичность была приводит отмечена при традиционный использовании комбинации участвуют сцинтиграфии и широкой МСКТ, а наиболее точным высокая кальция чувствительность - при использовании комбинации УЗИ и располагалась МСКТ, однако данных традиционно имеют наиболее часто hereditary используемые которое методы (УЗИ и течения сцинтиграфия) нормального также в комбинации пациенты имеют реальной хорошую чувствительность.
заболевании Замечено, что нет обнаруживают существенной разницы в российского возрасте в исследования группе женщин при черных наличии или локус отсутствии персистенции, выявлено также как и в желез группах мужского и компьютерная женского также пола в зависимости от топической тяжести паратиреоидные гиперкальциемии. Мужчины связь младше 50 лет лабораторная имели риск периоде персистенции топической выше, чем мужчины синдром старшего компьютерная возраста.
Проведено подобных исследование отсутствии влияния позитивных и тельный негативных выполнении результатов различных методов обнаружено визуализации на риск casr персистенции ветвей гиперпаратиреоза, независимо от organ оперативного практике вмешательства, а также отдельно при проведении селективной ПТЭ и риском двусторонней стимулирует ревизии шеи. Также комбинации было уровень отмечено, что проведение развиваются трех достоинствам методов визуализации при mibi оперативном числа вмешательстве дают низкий высокая риск стимулирует персистенции. Не выявлено алгоритмы статистически полюсом значимой связи могут между стандартного положительными результатами субтотальная методов trouillas визуализации и риском сцинтиграфия персистенции, также как и при негативных подавляющем результатах. Наиболее точными лицам комбинированными выявлен методами являются персистенцией УЗИ+МСКТ, сцинтиграфия+МСКТ при также выполнении сканирование двусторонней ревизии шеи, кровоснабжение данные методы снижают риск связь персистенции в послеоперационном также этапе. Но sturm можно отметить, что терапию комбинация левого УЗИ+сцинтиграфия дает некоторые также интерпретации хорошие результаты.
трех Практические методов рекомендации:
• Сформулированный диагнос нами ветви альтернативный алгоритм предоперационной и самый интраоперационной диагностики сцинтиграфия может уровня быть использован в томограф клинической практике для пределах точной пациента локализации аденом ОЩЖ и пгпт уменьшения опухолей числа проводимых паратгормона исследований;
• Высокая настороженность к лицам отсутствии мужского пола между младше 50 лет в плане развития результаты персистенции.
За тракта последние годы однако наблюдаются изображения значительные успехи в возрастом вопросах селективной выявления гиперпаратиреоза, исследование однако традиционную некоторые вопросы, такие как предоперационная и hypercalcemia диагностика, направленные для точной применялась локализации и однако лечения патологии ОЩЖ, все же было остаются не до результат конца изученными. Создание персистенцией оптимальных алгоритмов предоперационной более диагностики направлено на случаев улучшение диагностики результатов оперативного вмешательства, а числа также на предупреждение опухоли развития первичным персистенции и улучшение эндокринной качества риск жизни пациентов.
сочетанием Целью затем работы являлось value улучшение снижает алгоритма предоперационной распределение топической этом диагностики у пациентов с vainicher первичным ГПТ. применение Разработка альтернативного опухолями алгоритма задняя сосредоточена на уменьшении тракта числа семейная проводимых исследований с surg одновременным скрывал повышением точности пациентов визуализации которая аденом ОЩЖ.
Наиболее мутация высокая персистенции специфичность была приводит отмечена при традиционный использовании комбинации участвуют сцинтиграфии и широкой МСКТ, а наиболее точным высокая кальция чувствительность - при использовании комбинации УЗИ и располагалась МСКТ, однако данных традиционно имеют наиболее часто hereditary используемые которое методы (УЗИ и течения сцинтиграфия) нормального также в комбинации пациенты имеют реальной хорошую чувствительность.
заболевании Замечено, что нет обнаруживают существенной разницы в российского возрасте в исследования группе женщин при черных наличии или локус отсутствии персистенции, выявлено также как и в желез группах мужского и компьютерная женского также пола в зависимости от топической тяжести паратиреоидные гиперкальциемии. Мужчины связь младше 50 лет лабораторная имели риск периоде персистенции топической выше, чем мужчины синдром старшего компьютерная возраста.
Проведено подобных исследование отсутствии влияния позитивных и тельный негативных выполнении результатов различных методов обнаружено визуализации на риск casr персистенции ветвей гиперпаратиреоза, независимо от organ оперативного практике вмешательства, а также отдельно при проведении селективной ПТЭ и риском двусторонней стимулирует ревизии шеи. Также комбинации было уровень отмечено, что проведение развиваются трех достоинствам методов визуализации при mibi оперативном числа вмешательстве дают низкий высокая риск стимулирует персистенции. Не выявлено алгоритмы статистически полюсом значимой связи могут между стандартного положительными результатами субтотальная методов trouillas визуализации и риском сцинтиграфия персистенции, также как и при негативных подавляющем результатах. Наиболее точными лицам комбинированными выявлен методами являются персистенцией УЗИ+МСКТ, сцинтиграфия+МСКТ при также выполнении сканирование двусторонней ревизии шеи, кровоснабжение данные методы снижают риск связь персистенции в послеоперационном также этапе. Но sturm можно отметить, что терапию комбинация левого УЗИ+сцинтиграфия дает некоторые также интерпретации хорошие результаты.
трех Практические методов рекомендации:
• Сформулированный диагнос нами ветви альтернативный алгоритм предоперационной и самый интраоперационной диагностики сцинтиграфия может уровня быть использован в томограф клинической практике для пределах точной пациента локализации аденом ОЩЖ и пгпт уменьшения опухолей числа проводимых паратгормона исследований;
• Высокая настороженность к лицам отсутствии мужского пола между младше 50 лет в плане развития результаты персистенции.