Список условных сокращений 9
Введение 10
Глава I. Литературный обзор 16
1.1 Определение туннельного синдрома и его распространенность 16
1.2 Классификация туннельных синдромов 17
1.3 Этиология и патогенез туннельных синдромов 17
1.4 Механизм формирования болевого синдрома при туннельных невропатиях 21
1,5 Клиническая картина и диагностика 25
1.6 Мононевропатии срединного нерва 38
1.7 Карпальный туннельный синдром 42
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 53
2.1 Обследованные пациенты 53
2.2 Методы обследования 55
2.2.1 Анамнестические данные 55
2.2.2 Клинико-неврологическое обследование 55
2.2.3 Анкетные методы 56
2.2.4 Электронейромиографическое исследование 58
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 61
3.1 Выявление пациентов с ТС в амбулаторной практике. Дизайн исследования. 61
3.2 Анализ диагнозов у пациентов с онемением в кистях и стопах, с которыми они наблюдались 62
3.2.1 Характеристика по демографическим показателям и профессиональной деятельности 62
3.2.2 Характеристика вегетативных симптомов 63
3.2.3 Характеристика миофасциального синдрома 64
3.2.4. Характеристика вертебрального синдрома 65
3.3 Общая характеристика пациентов с выявленными ТС 67
3.4 Характеристика сопутствующей патологии у пациентов с ТС 69
3.5 Характеристика невропатического болевого синдрома и коморбидной патологии 70
3.6. Сравнение клинико-нейрофизиологических показателей, шкал боли, тревоги и депрессии до и после лечения у пациентов контрольной группы (получавших традиционную терапию) 75
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 103
ВЫВОДЫ 104
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 105
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 106
Неприятные ощущения, онемение в пальцах кистей, реже стоп являются одними из частых жалоб на неврологическом приеме.
Известно, что парестезии в конечностях могут быть обусловлены патологией центральной нервной системы (ЦНС): последствиями инсультов [27; 78], рассеянным склерозом [21; 32], а также поражением периферической нервной системы (ПНС): при полиневропатии [51; 62], радикулопатии [52; 49], вегето-сосудистой дистонии [56] и т.д.
Наряду с этим, по данным литературы, большинство исследователей подчеркивает роль компрессии периферических нервов, приводящей к жалобам на онемение [4; 35]. Ряд периферических нервов проходит через анатомические каналы-туннели, которые образованы мышцами, сухожилиями, костными
структурами [24; 32]. Метаболические, эндокринные нарушения, профессиональные нагрузки приводят к отеку окружающих нерв структур с формированием нервно-канального конфликта [4], т.н. туннельного синдрома (ТС). По данным ведущих неврологов, ТС составляют до 9,5% от общей неврологической патологии и до 40% от заболеваний ПНС [37]. Вместе с тем, парестезии часто трактуются как следствие дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника. Актуальность правильной постановки диагноза ТС заключается в возможности своевременного начала патогенетической терапии [58] и предотвращения необоснованных исследований и вмешательств [66].
А.С. Гильвег с соавторами показали значительную эффективность хирургического лечения в большинстве случаев «длительного (более 6 месяцев) и выраженного запястного ТС» [23]. Периневральная блокада с ипидакрином споследующей электростимуляцией компримированного нерва хорошо зарекомендовала себя также при тяжелых формах ТС [15].
Однако на амбулаторном приеме чаще преобладают легкие и умеренные проявления ТС (без мышечной слабости и амиотрофий). Вместе с тем, сопровождающие их мучительные парестезии приводят к ухудшению качества жизни пациентов, возникновению тревоги и депрессивных состояний. Актуальным является применение облегченной схемы лечения ТС легкой и умеренной степени, которая может помочь широкому кругу амбулаторных пациентов
Цель исследования:Оптимизация, ранняя диагностики и терапии пациентов с легкими и умеренными проявлениями Тунелного синдома
Задачи исследования:
1. Проанализировать диагнозы пациентов с онемением в кисти в исследованной группе
2. Изучить особености психоэмоцианального статуса у больных с ТС
3. Разработать ранние оптимальные терапевтические меры лечение ТС
Дизайн исследования
Нами исследованы женщины и мужчины разного возраста и социального происхождения, страдающие ТС , получающие стационарное и амбулаторное лечение в отделении 1 и 2 неврологии, клиник АГМИ.
Методы исследования:
▪ Клинико-неврологическое исследование.
▪ Параклинические обследования
▪ Статистические данные
Данные исследования были выполнены на базе неврологических отделений клиники АГМИ города Андижан.
Объект исследования: пациенты с ТС
Предмет исследования: Для оценки результатов лечения использовалась единая схема обследования пациентов как до, так и после терапии.
Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины с использованием современных клинико-диагностических методов исследования и обработки данных.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Клинические критерии дифференциальной диагностики наиболее частых ТС без амиотрофий: преобладание онемения всей кисти с нарушением сна при карпальном ТС и боли при воздействии высоких/низких температур, а также онемение в зоне иннервации компримированного нерва при кубитальном ТС.
2. Короткий курс ипидакрина в комплексной терапии ТС эффективен в отношении основного заболевания и коморбидной психоэмоциональной патологии без использования психотропных средств.
Степень достоверности и апробация результатов исследования достоверности полученных результатов определяется Степень выборкой, критериями включения/исключения, высокоточными современными инструментальными методами исследования, адекватными статистическими методами анализа полученных данных.
Научная новизна исследования
Впервые проанализирована истинная частота встречаемости легких и умеренных форм ТС в амбулаторной неврологической практике.
Предложены критерии дифференциальной диагностики наиболее распространенных ТС в контексте клинико-анамнестических данных.
Разработан эффективный метод комплексного лечения амбулаторных пациентов с легкими и умеренными ТС.
Теоретическая и практическая значимость
Установлена низкая диагностика ТС на амбулаторном приеме. Доказано, что пациенты с ТС наблюдаются в поликлиниках под «диагностическими масками» остеохондроза и связанных с ним синдромов.
Вскрыты причины неоптимальной диагностики ТС в амбулаторной практике:
преобладание пациентов с легкими проявлениями ТС(безамиотрофий);недостаточная осведомленность специалистов об особенностях хронического болевого синдрома и переоценка данных нейровизуализации.
Объективизирована важность предотвращения необоснованных методов воздействия на позвоночник, которые могут привести к нежелательным последствиям сосудистого и/или спинального характера.
Показана эффективность активации процессов нейропластичности периферических нервов при лечении ТС, проявляющаяся в снижении
нейропатической боли и уменьшении коморбидных синдромов психоэмоционального статуса без использования психотропных средств.
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 95 страницах компьютерного текста. Иллюстрации: 8 рисунков, 10 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, 1 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. По теме диссертации написано 2 тезиса, 2 статья.
Основные результаты проделанной работы.
Частота диагностики ТС в амбулаторной практике неоправданно мала, что связано с неверной трактовкой жалоб пациентов, недооценкой клинических проявлений хронического болевого синдрома, а также переоценкой данных нейровизуализации.Клинические критерии дифференциальной диагностики наиболее частых ТС без амиотрофий: преобладание онемения всей кисти с нарушением сна при карпальном ТС и боли при воздействии высоких/низких температур, а также онемение в зоне иннервации компримированного нерва при кубитальном ТС.
Короткий курс ипидакрина в комплексной терапии ТС эффективен в отношении основного заболевания и коморбидной психоэмоциональной патологии без использования психотропных средств.
Выводы:
Анализ диагнозов пациентов с онемением в кисти в исследованной группе дал следующие результаты: остеохондроз позвоночника (ОХП) – 41,2%; остеохондроз позвоночника с мышечно-тоническим синдромом (ОХМТС) – 14,7%;остеохондроз позвоночника с корешковым синдромом/радикулопатия (ОХКС) – 7,6%; спондилогенная цервикобрахиалгия (ЦБА) – 26,5%. С учетом многообразия диагностических трактовок, наряду с единой основной жалобой на онемение в кистях, была выдвинута гипотеза об отсутствии значимых различий между группами пациентов с различными диагнозами, то есть их однородной природы.
. Опрос пациентов по шкалам реактивной и личностной тревоги Спильбергера и шкале депрессии Бека выявил неоднозначные данные: при легком уровне депрессии (Ме=12 [7;16] баллов) и умеренной реактивной тревожности (Ме=32 [23;37,5] баллов) отмечалась высокая личностная тревожность, медиана которой равнялась 48 [42,5;56] баллов, с min – 25, max – 71.
Pain Disability Index – рейтинговая шкала, предназначенная для измерения степени нарушения некоторых аспектов жизни пациента вследствие хронического болевого синдрома. Из максимально возможных 70 баллов, медиану обследованной выборки составило 19 [7;31,5] баллов, с min – 0, max – 50.
Для синдрома Сейфарта специфичен пронаторно-флексорный тест, чувствительность к которому была у 25% пациентов до начала терапии. После лечения он отсутствовал как минимум у 75% пациентов, что позволяет предположить положительную динамику. Уровень реактивной тревожности на фоне комплексного лечение снизился с 33.0 до 29.5
Практические рекомендации:
С учетом результатов проведенного исследования, показавших недостаточную выявляемость легких и умеренных ТС в неврологической практике, следует уделять прицельное внимание анализу анамнестических данных для обнаружения факторов риска развития ТС. Всем пациентам с жалобами на онемение конечностях, в том числе, лицам с ранее установленным диагнозом остеохондроза позвоночника и его производных, рекомендуется тщательный неврологический осмотр с оценкой провокационных проб для исключения ТС, а также их дифференциальной диагностики, в случае подтверждения.
Оптимизация постановки диагноза ТС на амбулаторном приеме позволяет избежать необоснованных и/или трудоемких и дорогостоящих методов обследования и лечения. При подтверждении ТС без мышечной слабости и амиотрофий рекомендована простая амбулаторная схема с добавлением АХЭ-
препарата ипидакрин (Ипигрикс) к стандартной базисной терапии.
В соответствии с проведенным исследованием было получено подтверждение выдвинутой гипотезы о недостаточной диагностике ТС на амбулаторном приеме врача-невролога. Пациенты с жалобами на онемение пальцев, в большинстве случаев, наблюдались под «диагностическими масками», которыми являлись различные синдромы, обусловленные остеохондрозом позвоночника, при том, что адекватная диагностика ТС способствует своевременному назначению патогенетической терапии и предовращению хронизации процесса. Особое внимание обращает на себя то, что необоснованные активные методы лечения, направленные на шейный отдел позвоночника (мануальная терапия, активный массаж, физиопроцедуры), особенно в пожилом возрасте, могут стать причиной нежелательных последствий (сосудистого, спинального характера). Гипердиагностика дискогенного корешкового синдрома – может привести к необоснованной дискэктомии с развитием постдискэктомического синдрома, или «failed back surgery syndrome (FBSS)» [8], наряду с прогрессированием основного процесса – туннельного синдрома
Наиболее часто в нашей выборке встречался карпальный туннельный синдром (39,1%), что подтверждается многочисленными литературными данными . Так, например, Ibrahim I. с соавт. отмечал, что карпальный синдром составляет 90% от всех компрессионных невропатий. Chammas M. указывает, что запястный ТС у женщин в 5-6 раз встречается чаще, чем у мужчин [120]. 21% всех пациентов составили женщины в период менопаузы, у которых развивающиеся возрастные дисгормональные изменения явились единственной причиной развития компрессионной невропатии [95].
Вторым по встречаемости был кубитальный ТС (31,5%), что соответствует данным из различных источнико Кубитальный ТС был характерен для более молодой категории пациентов. Так в возрастном диапазоне от 20 до 40 лет из 13 пациентов у 9 встречался кубитальный синдром, практически в однородном соотношении по гендерному признаку (5 женщин и 4 мужчин). В 51,7% случаев всей кубитальной невропатии (15 из 29 ТС) отмечалась связь с микротравматизацией на уровне локтя, а также со стереотипными движениями в руке, на что также указывает в своей работе Dy C.J. and Mackinnon S.E. [133].
Опрос пациентов по шкалам реактивной и личностной тревоги Спилбергера и шкале депрессии Бека выявил неоднозначные данные. При легком уровне депрессии умеренной реактивной тревожности, в анализируемой выборке отмечалась высокая личностная тревожность, медиана которой равнялась 48 [42,5;56] баллов.
Указанный феномен указывает на преморбидный фон, способствующий хронизации болевого процесса. Это так называемый «болевой» фенотип пациента, у которого изменено субъективное восприятие боли.
Помощь студентам и аспирантам в выполнении работ от наших партнеров
