📄Работа №116136
Тема: Орфанные препараты (препараты - «сироты») в фармацевтической практике
Тип работы
Дипломные работы, ВКР
Предмет
фармакология
Объем:
82 листов
Год:
2023
Просмотров:
309
1800
руб.
🛒 Купить работу
Не подходит эта работа?
Закажите новую по вашим требованиям
Узнать цену на написание
Закажите новую по вашим требованиям
Представленный материал является образцом учебного исследования, примером структуры и содержания учебного исследования по заявленной теме. Размещён исключительно в информационных и ознакомительных целях.
Workspay.ru оказывает информационные услуги по сбору, обработке и структурированию материалов в соответствии с требованиями заказчика.
Размещение материала не означает публикацию произведения впервые и не предполагает передачу исключительных авторских прав третьим лицам.
Материал не предназначен для дословной сдачи в образовательные организации и требует самостоятельной переработки с соблюдением законодательства Российской Федерации об авторском праве и принципов академической добросовестности.
Авторские права на исходные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае возникновения вопросов, связанных с размещённым материалом, просим направить обращение через форму обратной связи.
Настоящий учебно-методический информационный материал размещён в ознакомительных и исследовательских целях и представляет собой пример учебного исследования. Не является готовым научным трудом и требует самостоятельной переработки.
📋 Содержание
Есть приложения.
ВВЕДЕНИЕ 3
ГЛАВА 1. РЕДКИЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ РЕДКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 8
1.1 Перечень препаратов их фармакокинетика и фармакодинамика 8
1.2 Показания для применения препаратов сирот 11
1.3 Противопоказания для использования и фармацевтическое производство орфанных препаратов 16
ГЛАВА 2. ОРФАНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕДКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РЕЕСТРЕ ЛЕКАРТСВЕННЫХ СРЕДСТВ 22
2.1 Обзор фармацевтических препаратов при гемофилии 22
2.2 Обзор препаратов при гипофизарном нанизме 26
2.3 Обзор препаратов используемых при пересадке органов 30
2.4. Другие препараты – «сироты» в фармацевтической практике 34
2.5 Практическое исследования по изучению и анализу орфанных препаратов для патогенетического лечения редких заболеваний в реестре лекарственных средств 39
2.6 Результаты исследования орфанных препаратов для патогенетического лечения редких заболеваний в реестре лекарственных средств 43
2.7 Выводы по результатам исследования 46
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 49
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 52
ПРИЛОЖЕНИЯ 58
ВВЕДЕНИЕ 3
ГЛАВА 1. РЕДКИЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ РЕДКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 8
1.1 Перечень препаратов их фармакокинетика и фармакодинамика 8
1.2 Показания для применения препаратов сирот 11
1.3 Противопоказания для использования и фармацевтическое производство орфанных препаратов 16
ГЛАВА 2. ОРФАНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕДКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РЕЕСТРЕ ЛЕКАРТСВЕННЫХ СРЕДСТВ 22
2.1 Обзор фармацевтических препаратов при гемофилии 22
2.2 Обзор препаратов при гипофизарном нанизме 26
2.3 Обзор препаратов используемых при пересадке органов 30
2.4. Другие препараты – «сироты» в фармацевтической практике 34
2.5 Практическое исследования по изучению и анализу орфанных препаратов для патогенетического лечения редких заболеваний в реестре лекарственных средств 39
2.6 Результаты исследования орфанных препаратов для патогенетического лечения редких заболеваний в реестре лекарственных средств 43
2.7 Выводы по результатам исследования 46
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 49
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 52
ПРИЛОЖЕНИЯ 58
📖 Введение
Орфанными, или «сиротскими», редкими, заболеваниями, несмотря на свое название, страдает значительное число людей – примерно 30–40 млн европейцев и около 25 млн североамериканцев. Единого международного определения орфанных заболеваний не существует. Согласно Федеральному закону № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в нашей стране орфанными признаются заболевания, распространенность которых составляет не более 10 случаев на 100 тыс. населения. Около 80% орфанных заболеваний имеют генетическую природу. Остальные являются результатом бактериальных или вирусных инфекций, аутоиммунных или дегенеративных нарушений.
Большинство редких заболеваний (75%) манифестируют в течение первых 5 лет жизни. Орфанные болезни затрагивают все демографические группы населения и, соответственно, все области медицины. Наибольшее число заболеваний, имеющих статус редких, относят к онкологии, онкогематологии и неврологии. Орфанные препараты – фармацевтические средства, разработанные для лечения редких заболеваний, которые условно называются орфанными («сиротскими») болезнями.
На современном этапе каждый субъект РФ самостоятельно вырабатывает направления оказания лекарственной помощи в соответствии с нормативными актами федерального и регионального уровней. Вместе с тем, отсутствуют единые научно-обоснованные подходы к организации ЛО пациентов с ОЗ в субъектах РФ, не выработан порядок взаимодействия участников ЛО пациентов с ОЗ, не сформирована система управления этим процессом, позволяющая обеспечить равные возможности в получении лекарственных препаратов и специализированных продуктов лечебного питания (СПЛП). Данные проблема усугубляется целым комплексом факторов: не применимостью показателя «заболеваемость» к ОЗ и затруднением прогнозирования численности пациентов, несовершенством действующего законодательства.
В области изучения и развития сферы орфанных препаратов существует целая плеяда проблем и вопросов, они относят не только к региональным уровням, но и затрагивают всю систему здравоохранения Российской Федерации. Потребность в теоретических и практических решениях в сфере данной темы, обуславливает актуальность данной темы для изучения. Исходя из вышеописанного, можно сформулировать цель данной исследовательской работы – изучение орфанных препаратов (препаратов-«сирот») в фармацевтической практике.
Объект изучения – орфанные препараты. Предмет изучения - орфанных препаратов (препараты-«сироты») в фармацевтической практике. Исходя из поставленной цели, объекта и предмета исследования, можно выделить следующие задачи:
1. Изучить и описать редкие препараты для редких заболеваний, а именно:
изучить и описать перечень препаратов их фармакокинетика и фармакодинамика;
изучить и описать показания для применения препаратов сирот;
изучить и описать противопоказания для использования и их фармацевтическое производство;
2. Изучить и описать перечень препаратов «сирот», а именно:
проанализировать и описать фармацевтические препараты при гемофилии;
проанализировать и описать препараты при гипофизарном нанизме;
проанализировать и описать препараты используемые при пересадке органов;
изучить и описать другие препараты – «сироты» в фармацевтической практике;
провести практические исследования основанное на анализе орфанных препаратов для патогенетического лечения редких заболеваний в реестре лекарственных средств.
Методы исследования используемые для написания работы:
1. Теоритические – анализ данных, системный подход к изучаемому предмету и объекту, классификация полученной информации;
2. Практические – сравнение, анализ, определение полученных данных.
Структура работы основа на поставленных задачах: введения, основная часть, что подразделяется на 2 главы (теоретического и практического характера) и заключения, также к работе прилагаются приложения.
Степень изученности. Для написания данной работы были использованы научные работы отечественных и зарубежных авторов, методические пособия и учебная литература. Научное направление по изучению ОЗ связано с анализом современных данных о редких (орфанных) наследственных и врожденных болезнях, рассмотрением подходов к оценке частоты и распространенности заболеваний, определением существующих проблем диагностики и лечения редких заболеваний в мире и в нашей стране.
Это способствовало формированию направлений научных исследований по рационализации назначения и оптимизации использования лекарственных средств, выявлением проблем в доступности медицинской помощи и организации лекарственной терапии отдельных нозологий редких заболеваний, а также изучением социально-экономических и региональных аспектов лекарственной помощи данной группы. Таким образом можно заключить, тема орфанных заболеваний имеет достаточную степень изученности, но также не теряет своей актуальности для дальнейший исследований.
Научная новизна. С экономической точки зрения сиротские лекарства являются дорогостоящими, заболевания высокозатратными, а количество пациентов – неуклонно растущим. Впервые в данной работе рассмотрено и проанализированы лекарственные препараты для патогенетического лечения редких и дорогостоящих заболеваний, включенных в орфанные ограничительные перечни, с целью определения конкретных ЛС, не включённых в перечень ЖНВЛП на 2023 год, являющийся основным элементом доступности лекарственных средств для терапии редких заболеваний. А также, был рассмотрен пример решения данной проблемы путем замены референтных ЛП воспроизведёнными в группе взаимозаменяемых при их наличии.
Практическая значимость исследований. Анализ наличия существенных региональных различий в объёмах финансирования пациентов с редкими заболеваниями из «списка 24», отсутствие для него специального перечня ЛП обусловливают практическую значимость проведенной исследовательской работы по анализу процесса формирования анализируемых перечней в рамках государственного реестра лекарственных средств. В ходе анализа номенклатуры указанных орфанных перечней выявил отсутствие некоторой части дорогостоящих орфанных ЛП в ПЖНВЛП, являющемся основой регистрации цен с установлением максимальных оптовых и розничных надбавок и для планирования государственных закупок.
Исходя из этого положения было предложено практическое решение данной проблемы, а именно: проводить замену референтных ЛП воспроизведёнными в группе взаимозаменяемых при их наличии.
При условии, что в случае фиксирования нежелательных явлений на фоне лечения за пациентом законодательно закреплено право замены препарата при наличии заключения врачебной комиссии, инициированной главным врачом лечебно-профилактического учреждения после предъявления жалоб. Также, в ходе данного исследования путем анализа были выявлены 12 ЛП состоящих в списке ПЖНВЛП, на которые требуются дополнительное внимание и усилия по включению следующих со стороны региональных органов управления, что проводят мониторинг и формирование списков ПЖНВЛП, что в дальнейшем позволит на общегосударственном уровне усилить финансирование и расширить список ПЖНВЛП.
Большинство редких заболеваний (75%) манифестируют в течение первых 5 лет жизни. Орфанные болезни затрагивают все демографические группы населения и, соответственно, все области медицины. Наибольшее число заболеваний, имеющих статус редких, относят к онкологии, онкогематологии и неврологии. Орфанные препараты – фармацевтические средства, разработанные для лечения редких заболеваний, которые условно называются орфанными («сиротскими») болезнями.
На современном этапе каждый субъект РФ самостоятельно вырабатывает направления оказания лекарственной помощи в соответствии с нормативными актами федерального и регионального уровней. Вместе с тем, отсутствуют единые научно-обоснованные подходы к организации ЛО пациентов с ОЗ в субъектах РФ, не выработан порядок взаимодействия участников ЛО пациентов с ОЗ, не сформирована система управления этим процессом, позволяющая обеспечить равные возможности в получении лекарственных препаратов и специализированных продуктов лечебного питания (СПЛП). Данные проблема усугубляется целым комплексом факторов: не применимостью показателя «заболеваемость» к ОЗ и затруднением прогнозирования численности пациентов, несовершенством действующего законодательства.
В области изучения и развития сферы орфанных препаратов существует целая плеяда проблем и вопросов, они относят не только к региональным уровням, но и затрагивают всю систему здравоохранения Российской Федерации. Потребность в теоретических и практических решениях в сфере данной темы, обуславливает актуальность данной темы для изучения. Исходя из вышеописанного, можно сформулировать цель данной исследовательской работы – изучение орфанных препаратов (препаратов-«сирот») в фармацевтической практике.
Объект изучения – орфанные препараты. Предмет изучения - орфанных препаратов (препараты-«сироты») в фармацевтической практике. Исходя из поставленной цели, объекта и предмета исследования, можно выделить следующие задачи:
1. Изучить и описать редкие препараты для редких заболеваний, а именно:
изучить и описать перечень препаратов их фармакокинетика и фармакодинамика;
изучить и описать показания для применения препаратов сирот;
изучить и описать противопоказания для использования и их фармацевтическое производство;
2. Изучить и описать перечень препаратов «сирот», а именно:
проанализировать и описать фармацевтические препараты при гемофилии;
проанализировать и описать препараты при гипофизарном нанизме;
проанализировать и описать препараты используемые при пересадке органов;
изучить и описать другие препараты – «сироты» в фармацевтической практике;
провести практические исследования основанное на анализе орфанных препаратов для патогенетического лечения редких заболеваний в реестре лекарственных средств.
Методы исследования используемые для написания работы:
1. Теоритические – анализ данных, системный подход к изучаемому предмету и объекту, классификация полученной информации;
2. Практические – сравнение, анализ, определение полученных данных.
Структура работы основа на поставленных задачах: введения, основная часть, что подразделяется на 2 главы (теоретического и практического характера) и заключения, также к работе прилагаются приложения.
Степень изученности. Для написания данной работы были использованы научные работы отечественных и зарубежных авторов, методические пособия и учебная литература. Научное направление по изучению ОЗ связано с анализом современных данных о редких (орфанных) наследственных и врожденных болезнях, рассмотрением подходов к оценке частоты и распространенности заболеваний, определением существующих проблем диагностики и лечения редких заболеваний в мире и в нашей стране.
Это способствовало формированию направлений научных исследований по рационализации назначения и оптимизации использования лекарственных средств, выявлением проблем в доступности медицинской помощи и организации лекарственной терапии отдельных нозологий редких заболеваний, а также изучением социально-экономических и региональных аспектов лекарственной помощи данной группы. Таким образом можно заключить, тема орфанных заболеваний имеет достаточную степень изученности, но также не теряет своей актуальности для дальнейший исследований.
Научная новизна. С экономической точки зрения сиротские лекарства являются дорогостоящими, заболевания высокозатратными, а количество пациентов – неуклонно растущим. Впервые в данной работе рассмотрено и проанализированы лекарственные препараты для патогенетического лечения редких и дорогостоящих заболеваний, включенных в орфанные ограничительные перечни, с целью определения конкретных ЛС, не включённых в перечень ЖНВЛП на 2023 год, являющийся основным элементом доступности лекарственных средств для терапии редких заболеваний. А также, был рассмотрен пример решения данной проблемы путем замены референтных ЛП воспроизведёнными в группе взаимозаменяемых при их наличии.
Практическая значимость исследований. Анализ наличия существенных региональных различий в объёмах финансирования пациентов с редкими заболеваниями из «списка 24», отсутствие для него специального перечня ЛП обусловливают практическую значимость проведенной исследовательской работы по анализу процесса формирования анализируемых перечней в рамках государственного реестра лекарственных средств. В ходе анализа номенклатуры указанных орфанных перечней выявил отсутствие некоторой части дорогостоящих орфанных ЛП в ПЖНВЛП, являющемся основой регистрации цен с установлением максимальных оптовых и розничных надбавок и для планирования государственных закупок.
Исходя из этого положения было предложено практическое решение данной проблемы, а именно: проводить замену референтных ЛП воспроизведёнными в группе взаимозаменяемых при их наличии.
При условии, что в случае фиксирования нежелательных явлений на фоне лечения за пациентом законодательно закреплено право замены препарата при наличии заключения врачебной комиссии, инициированной главным врачом лечебно-профилактического учреждения после предъявления жалоб. Также, в ходе данного исследования путем анализа были выявлены 12 ЛП состоящих в списке ПЖНВЛП, на которые требуются дополнительное внимание и усилия по включению следующих со стороны региональных органов управления, что проводят мониторинг и формирование списков ПЖНВЛП, что в дальнейшем позволит на общегосударственном уровне усилить финансирование и расширить список ПЖНВЛП.
✅ Заключение
В заключение, можно обозначить, что первые лекарственные препараты (ЛП) для лечения орфанных заболеваний появились только в конце XX века, соответственно, только с этого момента появилась возможность полностью или частично лечить пациентов, которым ранее медицина была бессильна помочь. Однако фармацевтическая наука не стоит на месте, чему свидетельство ежегодный выпуск и регистрация новых орфанных препаратов.
Впервые термин «орфанные болезни» (редкие заболевания, «болезни-сироты») появился в 1983 г. в США при принятии закона об орфанных болезнях. В большинстве случаев редкие заболевания – это хронические болезни, требующие сложного и дорогостоящего лечения, зачастую приводящие к той или иной степени инвалидизации пациента, снижающие качество жизни и ее продолжительность. На сегодняшний день понятие орфанных заболеваний закреплено законодательно во многих странах, однако везде в него вкладывается несколько разный смысл.
В нашей стране впервые определение этого понятия было дано в 2011 году в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который определил редкие («орфанные») заболевания как заболевания, имеющие распространенность не более 10 случаев заболевания на 100 тысяч населения (или 1 случай на 10 тысяч).
На сегодняшний день понятие орфанного ЛП имеет следующее определение: «Орфанные лекарственные препараты – ЛП, предназначенные для патогенетического лечения (лечения, направленного на механизм развития заболевания) редких (орфанных) заболеваний» (поправка к ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств» и в статью 333.32.1. части второй Налогового кодекса РФ»).
Одна из главных проблем при лечении редких заболеваний – высокая стоимость орфанных препаратов. Препараты для пациентов с орфанным заболеванием стоят от 100 тысяч до 1 миллиона рублей в месяц, а стоимость годового курса лечения составляет уже миллионы и десятки миллионов рублей.
Высокая стоимость орфанных ЛП объясняется тем, что большинство таких препаратов создаются на основе дорогостоящих биотехнологий, включающих разработку моноклональных антител, рекомбинантных белков и других сложных в производстве веществ. Поэтому для создания инновационного ЛП в среднем требуется около 10 лет работы и около 1 миллиарда долларов инвестиций. Если инновационный препарат разрабатывается для лечения массового заболевания и будет потребляться в больших объемах, то затраты на его производство окупятся. Но в случае с орфанными препаратами все иначе –пациентов во всем мире очень мало, поэтому объем продаж будет очень небольшим, а стоимость каждой упаковки, соответственно, значительно возрастет. Помимо высокой стоимости производства есть и другие сложности в производстве орфанных препаратов. В первую очередь это сложности с проведением клинических испытаний, поскольку пациенты с тем или иным редким заболеванием могут вообще не проживать в том или ином регионе и быть разбросанными по всему миру.
Пациенты, страдающие тем или иным редким заболеванием, нуждаются в пожизненном обеспечении соответствующим дорогостоящим препаратом. Иначе в большинстве случаев болезнь быстро прогрессирует и приводит к летальному исходу. Заключение по главе. Орфанные лекарственные препараты – быстроразвивающееся направление современной фармакологии. Методов лечения многих редких и орфанных заболеваний не существует. Если метод лечения существует, его доступность может зависеть от национального законодательства и нормативных актов, включая национальную политику в отношении лекарств для орфанных заболеваний, порядка их назначения и регистрации.
Хронические заболевания требуют долгосрочного ухода, что увеличивает нагрузку на пациентов и правительства. Редкие и орфанные заболевания затрагивают небольшое число пациентов, и их ведение связано с особыми проблемами, включая потребность в комплексном и специализированном лечении.
Эти заболевания не могут рассматриваться в качестве приоритетных в рамках системы всеобщего медицинского страхования и, таким образом, могут оставаться вне системы государственных закупок и возмещения расходов.
В России в этом направлении действует программа «Семь нозологий», по которой выделяются средства на приобретение ЛП для пациентов, страдающих одним из семи заболеваний, требующих дорогостоящего лечения. Из этих семи нозологий четыре относятся к числу редких болезней: гемофилия, муковисцидоз, гипофизарный нанизм и болезнь Гоше. Программа «Семь нозологий» имеет положительные результаты в достижении хороших результатов при лечении больных редкими заболеваниями. Например, если раньше заболеваемость гемофилией приводила к инвалидизации таких больных, то в настоящее время, за счет получения пациентами современных ЛП, лечится очень эффективно.
Огромное значение в финансировании лечения больных орфанными заболеваниями во всем мире и в том числе в России имеют благотворительные и пациентские организации, в рамках которых объединяются сами больные с тем или иным редким заболеванием.
Впервые термин «орфанные болезни» (редкие заболевания, «болезни-сироты») появился в 1983 г. в США при принятии закона об орфанных болезнях. В большинстве случаев редкие заболевания – это хронические болезни, требующие сложного и дорогостоящего лечения, зачастую приводящие к той или иной степени инвалидизации пациента, снижающие качество жизни и ее продолжительность. На сегодняшний день понятие орфанных заболеваний закреплено законодательно во многих странах, однако везде в него вкладывается несколько разный смысл.
В нашей стране впервые определение этого понятия было дано в 2011 году в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который определил редкие («орфанные») заболевания как заболевания, имеющие распространенность не более 10 случаев заболевания на 100 тысяч населения (или 1 случай на 10 тысяч).
На сегодняшний день понятие орфанного ЛП имеет следующее определение: «Орфанные лекарственные препараты – ЛП, предназначенные для патогенетического лечения (лечения, направленного на механизм развития заболевания) редких (орфанных) заболеваний» (поправка к ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств» и в статью 333.32.1. части второй Налогового кодекса РФ»).
Одна из главных проблем при лечении редких заболеваний – высокая стоимость орфанных препаратов. Препараты для пациентов с орфанным заболеванием стоят от 100 тысяч до 1 миллиона рублей в месяц, а стоимость годового курса лечения составляет уже миллионы и десятки миллионов рублей.
Высокая стоимость орфанных ЛП объясняется тем, что большинство таких препаратов создаются на основе дорогостоящих биотехнологий, включающих разработку моноклональных антител, рекомбинантных белков и других сложных в производстве веществ. Поэтому для создания инновационного ЛП в среднем требуется около 10 лет работы и около 1 миллиарда долларов инвестиций. Если инновационный препарат разрабатывается для лечения массового заболевания и будет потребляться в больших объемах, то затраты на его производство окупятся. Но в случае с орфанными препаратами все иначе –пациентов во всем мире очень мало, поэтому объем продаж будет очень небольшим, а стоимость каждой упаковки, соответственно, значительно возрастет. Помимо высокой стоимости производства есть и другие сложности в производстве орфанных препаратов. В первую очередь это сложности с проведением клинических испытаний, поскольку пациенты с тем или иным редким заболеванием могут вообще не проживать в том или ином регионе и быть разбросанными по всему миру.
Пациенты, страдающие тем или иным редким заболеванием, нуждаются в пожизненном обеспечении соответствующим дорогостоящим препаратом. Иначе в большинстве случаев болезнь быстро прогрессирует и приводит к летальному исходу. Заключение по главе. Орфанные лекарственные препараты – быстроразвивающееся направление современной фармакологии. Методов лечения многих редких и орфанных заболеваний не существует. Если метод лечения существует, его доступность может зависеть от национального законодательства и нормативных актов, включая национальную политику в отношении лекарств для орфанных заболеваний, порядка их назначения и регистрации.
Хронические заболевания требуют долгосрочного ухода, что увеличивает нагрузку на пациентов и правительства. Редкие и орфанные заболевания затрагивают небольшое число пациентов, и их ведение связано с особыми проблемами, включая потребность в комплексном и специализированном лечении.
Эти заболевания не могут рассматриваться в качестве приоритетных в рамках системы всеобщего медицинского страхования и, таким образом, могут оставаться вне системы государственных закупок и возмещения расходов.
В России в этом направлении действует программа «Семь нозологий», по которой выделяются средства на приобретение ЛП для пациентов, страдающих одним из семи заболеваний, требующих дорогостоящего лечения. Из этих семи нозологий четыре относятся к числу редких болезней: гемофилия, муковисцидоз, гипофизарный нанизм и болезнь Гоше. Программа «Семь нозологий» имеет положительные результаты в достижении хороших результатов при лечении больных редкими заболеваниями. Например, если раньше заболеваемость гемофилией приводила к инвалидизации таких больных, то в настоящее время, за счет получения пациентами современных ЛП, лечится очень эффективно.
Огромное значение в финансировании лечения больных орфанными заболеваниями во всем мире и в том числе в России имеют благотворительные и пациентские организации, в рамках которых объединяются сами больные с тем или иным редким заболеванием.
ИЛИ
Поиск аналога
📕 Список литературы
🛒 Оформить заказ
⚡ Работу высылаем в течении 5 минут после оплаты.