Тема: Непосредственные результаты аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца старше 70 лет с сопутствующим поражением брахиоцефальных артерий

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в настоящее время является од-ним из наиболее широко распространенных во взрослой популяции забо-леваний сердечно-сосудистой системы. Важное место в лечении больных с ИБС занимают хирургические методы. Они позволяют значительно улуч-шить качество жизни пациентов и существенно увеличить ее продолжи-тельность. Более того, она считается ведущей причиной смерти пожилых пациентов (Тюрин М.А., 2005).
За последние несколько лет, вследствие бурного развития интервен-ционной кардиологии, структура пациентов, поступающих для проведения аортокоронарного шунтирования (АКШ), значительно изменилась. С каждым годом отмечается увеличение возраста больных, подвергающихся хирургическому лечению ИБС, что, в свою очередь, ведет к увеличению пациентов высокого риска. Это обусловлено расширением показаний к выполнению реваскуляризации миокарда у этой группы больных, что позволяет повысить толерантность к физическим нагрузкам, существенно снизить риск развития инфаркта миокарда, а также увеличить отдаленную выживаемость [Арзикулов Т.С., 2002].
Однако, любое хирургическое вмешательство потенциально влечет за собой риск развития осложнений, причем этот риск многократно увели-чивается у пациентов пожилого и старческого возраста. Среди основных факторов риска развитие осложнений у больных ИБС старше 70 лет при выполнении операции АКШ можно выделить острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе, наличие атеросклеротического по-ражения в других артериальных бассейнах, тяжелые сопутствующие забо-левания легких, печени, почек и т.д. В связи с тем, что среди причин раз-вития ОНМК после операции реваскуляризации миокарда на первом месте стоит атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий (БЦА) и восходящей аорты, проблема адекватности хирургической тактики в дан-ной группе больных являются первостепенной задачей.
Существующие на данный момент подходы к хирургической тактике хирургического лечения больных ИБС с атеросклеротическим поражением сонных артерий (СА) можно разделить на 2 группы: этапные вмешатель-ства, когда реваскуляризацию каротидного и коронарного бассейнов вы-полняют поэтапно, и одномоментные вмешательства, когда реваскуляри-зацию двух сосудистых бассейнов выполняют в течение одной операции. Каждая из этих тактик имеет свои преимущества и свои недостатки. Вме-шательство на сонной артерии, выполненное в пер¬вую очередь, подвергает пациента повышенному риску смерти от инфаркта миокарда; вмешатель-ства на коро¬нарных артериях подвергают пациента повышенному риску развития периоперационного инсульта, тогда как выполнение обеих опе-раций одновременно может при¬вести к чрезмерному хирургическому стрессу. [Aboyans V, Lacroix P. 2009]. Анализ современной литературы свидетельствует о наличие достаточно противоречивых данных по резуль-татам хирургического лечения при этапных и одномоментных вмешатель-ствах. Так, в ряде исследований показано, что выполнение КЭАЭ у симп-томных больных с тяжелым поражением СА (более 80%) первым этапом перед АКШ достоверно снижает риск инсульта после операции АКШ, од-нако это не доказано у бессимптомных больных. [Ишемическая болезнь сердца (ИБС)…, 2016]. Реваскуляризация сонных артерий первым этапом перед АКШ может быть рассмотрена у бессимптомных мужчин с ИБС I – II ФК по классификации ССS с двухсторонним тяжёлым стенозом сонных артерий или стенозом и контралатеральной окклюзией, если учитывать, что риск инсульта или смерти в течение 30 дней может быть полноценно документирован как не превышающий <3% при определении ожидаемой продолжительности жизни >5 лет. Одномоментные вмешательства (АКШ в сочетании с КЭАЭ) могут быть рекомендованы небольшой группе пациен-тов ИБС с множественным поражением коронарных артерий, в том числе с поражением ствола левой коронарной артерии (ЛКА) и тяжелой стенокар-дией III – IV ФК по CCS при наличии тяжелых стенозов СА [Ишемическая болезнь сердца (ИБС)…, 2016]. Следовательно, вопрос о наиболее опти-мальной хирургической тактики у больных ИБС старше 70 лет с сопут-ствующим поражением БЦА остается на данный момент нерешенным. Это и определило актуальность проведенного исследования.

Купить

Выводы
1. Исходными клинико-анатомическими особенностями больных ИБС старше 70 лет с сопутствующим поражением БЦА является наличие из-быточной массы тела, сопутствующих хронических заболеваний (кото-рые в большинстве случаев носили комбинированный характер) с пре-обладанием артериальной гипертензии и атеросклеротического пора-жения сосудов нижних конечностей, высокой частоты курения, а также преобладание ФК стенокардии. У больных ИБС старше 70 лет с сопут-ствующим поражением БЦА достоверно чаще, чем у более молодых пациентов выявлялось многососудистое поражение, что обусловливало большую длительность оперативного вмешательства.
2. У больных ИБС старше 70 лет с сопутствующим поражением БЦА, в отличие от более молодых больных ИБС, была достоверно выше часто-та развития нарушений сердечного ритма, кровотечений, что обуслови-ло более продолжительный период послеоперационной госпитализа-ции, а также общей длительности госпитализации.
3. У больных ИБС старше 70 лет с сопутствующим поражением БЦА наименьшая частота осложнений, а также длительность послеопераци-онного периода и госпитализации в целом отмечалась при выполнении картидной эндартерэктомии в сочетании с малоинвазивная реваскуля-ризация миокарда. Наиболее высокая частота осложнений и длитель-ность госпитализации отмечались при выполнении каротидной эндар-терэктомии в сочетании с коронарным шунтированием в условиях ис-кусственного кровообращения. Операцией выбора у больных ИБС старше 70 лет с сопутствующим поражением БЦА является каротидная эндартерэктомия в сочетании с малоинвазивной реваскуляризацией миокарда.
Купить